各縣、自治縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局：
經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務(wù)清單》印發(fā)給你們，并提出以下要求，請一并貫徹落實。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實監(jiān)管責(zé)任
堅持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。切實加強(qiáng)醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基層黨組織建設(shè)，確保黨的建設(shè)與基金監(jiān)管同步推進(jìn)。全面落實基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全政府領(lǐng)導(dǎo)為召集人的打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會議制度，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)安全運行。推進(jìn)行業(yè)自律管理，積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實落實自我管理主體責(zé)任，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。
二、加強(qiáng)制度建設(shè)，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)
健全監(jiān)督檢查制度，推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制。全面建立智能監(jiān)控制度，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。建立完善社會監(jiān)督、舉報獎勵制度， 促進(jìn)群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。建立信用管理制度，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，強(qiáng)化部門協(xié)同，推進(jìn)部門間信息共享和互聯(lián)互通，形成監(jiān)管合力。
三、加強(qiáng)監(jiān)管方式創(chuàng)新，提升監(jiān)管效能
探索第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，推行醫(yī)保電子憑證，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”。健全醫(yī)保信用評價指標(biāo)體系，著力構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性和規(guī)范性。
四、加強(qiáng)綜合保障，增強(qiáng)監(jiān)管能力
建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)行政執(zhí)法隊伍建設(shè)，強(qiáng)化技術(shù)手段。各縣（區(qū)）要不斷提高行政執(zhí)法隊伍專業(yè)化水平和執(zhí)法能力，對基金監(jiān)管給予必要的人、財、物保障。建立協(xié)議管理、 行政監(jiān)管、司法監(jiān)督有效銜接機(jī)制，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，對醫(yī)療保障基金管理使用情況進(jìn)行全面排查，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。
五、加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)，嚴(yán)格責(zé)任追究
各縣（區(qū)）、市級各有關(guān)部門要充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，加大打擊欺詐騙保工作力度，確保轄區(qū)內(nèi)不發(fā)生區(qū)域性、系統(tǒng)性欺詐騙保重大案件。建立醫(yī)保基金監(jiān)管 工作考核和常態(tài)化約談問責(zé)機(jī)制。對工作推進(jìn)不力、監(jiān)管責(zé)任落實不到位的單位和負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談問責(zé)。
六、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，助推制度體系改革
各縣（區(qū)）、市級各有關(guān)部門要采取多種形式大力宣傳，動員社會各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，凝聚社 會共識，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營造改革的良好氛圍。
2021年3月29日
（此件公開發(fā)布）
推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革重點任務(wù)清單
序號 |
工作任務(wù) |
牽頭單位 |
責(zé)任單位 |
完成時限 |
1 |
全面落實基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任，建立由政府領(lǐng)導(dǎo)為召集人的打擊欺詐騙保工 作聯(lián)席會議制度 |
各縣（區(qū)）政府 |
2021年底前 |
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2 |
建立基金監(jiān)管工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金管理重大行動、重大案件查處等工作。制定權(quán)責(zé)清單，明確醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé) |
市醫(yī)療保障局 |
市發(fā)展改革委、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市司法局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局、市政務(wù)服務(wù)管理局、市信訪局、市法院、市檢察院、市稅務(wù)局、臨滄銀保監(jiān)分局、各縣（區(qū) 政府 |
2021年底前 |
） |
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3 |
完善公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的 監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé) |
市衛(wèi)生健康委 |
市醫(yī)療保障局、各縣（區(qū)）政府 |
持續(xù)推進(jìn) |
4 |
壓實定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制。履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社 會監(jiān)督 |
市衛(wèi)生健康委 |
市醫(yī)療保障局、市市場監(jiān)管局、各縣（區(qū)）政府 |
持續(xù)推進(jìn) |
5 |
鼓勵醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會制定并落實行業(yè)規(guī)范和 自律公約 |
市衛(wèi)生健康委 |
市市場監(jiān)管局、各縣（區(qū)）政府 |
2022年底前 |
6 |
建立健全監(jiān)督檢查制度，推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，制定隨機(jī)檢查事項清單，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。建立部門聯(lián)動機(jī)制，開展聯(lián) 合檢查，形成監(jiān)管合力 |
市醫(yī)療保障局 |
市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、各縣（區(qū)）政府 |
2022年底前 |
7 |
引入第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度， 推行按績效服務(wù)付費 |
市醫(yī)療保障局 |
市財政局、各縣 （區(qū)）政府 |
持續(xù)推進(jìn) |
8 |
加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加強(qiáng)部門間信息交換和共享。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用。開展藥品、醫(yī)用 耗材進(jìn)銷存實時管理 |
市醫(yī)療保障局 |
市發(fā)展改革委、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市政務(wù)服務(wù)管理局、市市場監(jiān)管局 |
2022年底前 |
9 |
完善舉報獎勵制度，優(yōu)化舉報獎勵兌付流程，及時兌現(xiàn)舉報獎勵資金，加強(qiáng)舉報人隱私保護(hù)，依法嚴(yán) 懲打擊報復(fù)行為 |
市醫(yī)療保障局 |
市公安局、市財政局、市信訪局、各縣（區(qū)）政府 |
2021年底前 |
10 |
制定定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度。定期報告納入醫(yī)保目錄支付藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存、醫(yī)療服務(wù)項目開展情況及相關(guān)財務(wù)信息，并對其真實性和完 整性進(jìn)行承諾 |
市醫(yī)療保障局 |
市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局 |
2022年底前 |
序號 |
工作任務(wù) |
牽頭單位 |
責(zé)任單位 |
完成時限 |
11 |
建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度，開展定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“紅黑名 單”管理 |
市醫(yī)療保障局 |
市發(fā)展改革委、各縣（區(qū)）政府 |
2023年底前 |
12 |
創(chuàng)新定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定 點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián) |
市醫(yī)療保障局 |
2023年底前 |
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13 |
加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián) 合懲戒 |
市醫(yī)療保障局 |
市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市政務(wù)服務(wù)管理局、各縣（區(qū) 政府 |
2023年底前 ） |
14 |
建立健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。建立完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工 作機(jī)制 |
市醫(yī)療保障局 |
市公安局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局、市政務(wù)服務(wù)管理局、各縣 （區(qū)）政府 |
持續(xù)推進(jìn) |
15 |
制定信息披露制度，接受社會監(jiān)督。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公告上年基金收支、結(jié)余和收益等情況。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向社會公開醫(yī)藥費用、平均住院天數(shù)、個人負(fù)擔(dān)比 例、藥品耗材價格等信息 |
市醫(yī)療保障局 |
市衛(wèi)生健康委、各縣（區(qū)）政府 |
2023年底前 |
16 |
制定醫(yī)療保障基金社會 監(jiān)督員制度 |
市醫(yī)療保障局 |
各縣（區(qū)）政府 |
2022年底 前 |
17 |
建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法隊伍建設(shè)，對基金監(jiān)督工作所必需 從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力 |
市醫(yī)療保障局 |
市財政局、市司法局、各縣（區(qū)政府 |
）持續(xù)推進(jìn) |
23 |
加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜診療技術(shù)。強(qiáng)化對定點民營醫(yī)院 監(jiān)管 |
市衛(wèi)生健康委 |
市醫(yī)療保障局、各縣（區(qū)）政府 |
持續(xù)推進(jìn) |
24 |
完善醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制。將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控 制 |
市醫(yī)療保障局 |
市衛(wèi)生健康委、各縣（區(qū)）政府 |
持續(xù)推進(jìn) |
25 |
加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格 虛高專項治理 |
市醫(yī)療保障局 |
市財政局、市市場監(jiān)管局、市稅務(wù)局、各縣（區(qū) 政府 |
）持續(xù)推進(jìn) |
滇公網(wǎng)安備53090202000021