臨滄市醫(yī)療保障局關于對臨滄市第四屆人民代表大會第二次會議第120號建議的答復
李富秀等五名代表：
你們提出的關于給予提高醫(yī)療保障控費額度支持健康扶貧的建議已收悉。經(jīng)認真研究，現(xiàn)答復如下：
一、關于醫(yī)保行業(yè)扶貧政策的落實情況
根據(jù)國務院和省、市人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的要求，2017年我市完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合，并實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、資金管理、統(tǒng)籌層次、歸口管理、信息系統(tǒng)的“九統(tǒng)一”。從2017年至今，在落實脫貧攻堅“兩不愁三保障” 行業(yè)扶貧工作中，充分發(fā)揮了醫(yī)療保障作用，不折不扣貫徹執(zhí)行《云南省健康扶貧30條措施》，通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、兜底保障等“四重保障”措施，確保建檔立卡戶貧困人口100%參加基本醫(yī)療保障，符合轉診轉院規(guī)范的建檔立卡戶貧困患者住院實際報銷比例均達90%以上，切實減輕貧困人口就醫(yī)負擔，為保證我市各縣（區(qū)）高質量脫貧任務的完成起到了重要作用。
二、關于基本醫(yī)療保險“保基本”政策的執(zhí)行情況
我市已建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，2019年全市參保人數(shù)達226.95萬人，參保率保持在95%以上。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2019年人均籌資標準為740元，其中，參保個人人均繳費220元，各級財政人均補助520元，全市執(zhí)行國家統(tǒng)一籌資政策，實行個人繳費和政府補助相結合的方式籌集保費，年度個人繳費和政府補助標準按照國家和省相關政策規(guī)定執(zhí)行。近年來，財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金逐年上升，2017年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政補助收入為9.30億元，2018年升至10.44億元，2019年預計將達11.23億元。隨著籌資標準的逐步提高，醫(yī)保報銷待遇水平也穩(wěn)步提高，目前，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用報銷比例已分別達到80%和70%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額已達到我市城鄉(xiāng)居民可支配收入的14.2倍，基本滿足了參保人員基本醫(yī)療保障需求。
同時，隨著醫(yī)療保障水平的不斷提高，廣大人民群眾健康意識的提高與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力弱的矛盾也日益凸顯。部分醫(yī)療機構控費意識逐步淡化，逐利思想凸顯，降低入院標準、小病大治、過度診療、掛床住院等現(xiàn)象突出，導致醫(yī)療費用不合理增長，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年人均籌資漲幅僅為10%左右，但我市醫(yī)療費用增長幅度達20%以上，甚至部分縣級及以上醫(yī)療機構醫(yī)療費用增長達35%以上，造成醫(yī)保基金過度浪費，違背了基本醫(yī)保 “保基本”和“以收定支，收支平衡，略有結余”原則。醫(yī)療費用過快增長，醫(yī)保基金收不抵支風險加大，不利于醫(yī)療保障制度和醫(yī)療服務健康可持續(xù)發(fā)展。
三、關于醫(yī)保支付方式改革推進情況
為有效控制醫(yī)療費用不合理增長，2018年11月份，我市出臺了《臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制打包付費支付方式改革實施方案（試行）》，2019年起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金對各縣（區(qū)）推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保總額控制按人頭打包付費支付方式改革，市級統(tǒng)籌只留下8%調劑金和大病保險費，剩余基金按人頭指標打包分配各縣（區(qū)）使用，實現(xiàn)了按縣域參保人數(shù)和籌資標準打包付費，各縣（區(qū)）可合理提高以后年度總額控費標準支持醫(yī)療機構發(fā)展，提升基層醫(yī)療機構服務能力和醫(yī)療水平。同時規(guī)定，縣域外的參保患者到縣域內定點醫(yī)療機構就診住院發(fā)生的醫(yī)保支付費用，由參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金承擔，不再占用就醫(yī)地定點醫(yī)療機構當年醫(yī)保基金控制指標，醫(yī)保基金支付以“按月或季度預付、半年和年度清算”的方式撥付。縣域內醫(yī)共體和單體定點醫(yī)療機構可以通過提高診療技術水平，為縣域外參保患者提供醫(yī)療服務獲得增加醫(yī)保基金支付額度。
各位代表，你們的建議反映了基層醫(yī)療機構的訴求和心聲，我市通過推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保總額控制打包付費支付方式改革，已得到有效解決。同時，我們也會向省級有關部門反映，積極爭取財政加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資補助力度，逐步提高醫(yī)保待遇水平。
感謝你們對我市醫(yī)療保障工作的關心與支持，并希望一如既往地予以關心、關注。
臨滄市醫(yī)療保障局
2019年7月19日
滇公網(wǎng)安備53090202000021