一、起草背景、依據(jù)及過程
為全面推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，有效控制醫(yī)療保障資金風(fēng)險，保障廣大參保群眾的合法權(quán)益，推動醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展，按照國家和省深化醫(yī)保支付方式改革的總體要求，以及《云南省醫(yī)療保障局云南省財政廳云南省衛(wèi)生健康委員會云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)開展縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障資金按人頭打包付費試點工作的指導(dǎo)意見的通知》（云醫(yī)保〔2019〕35號）文件精神，市人民政府安排市醫(yī)療保障局牽頭，開展了《縣域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險打包付費支付方式改革實施方案》（以下簡稱“實施方案”）的調(diào)研、起草、征求意見、專家論證、合法性審查等工作。經(jīng)市委、市政府同意，市醫(yī)療保障局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會保障局、市市場監(jiān)管局五部門聯(lián)合印發(fā)執(zhí)行。
《實施方案》是我市全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)工作的重要配套政策之一。目前，市委編委辦等相關(guān)部門正在同步研究制定編制管理、經(jīng)費保障、薪酬待遇、公衛(wèi)服務(wù)、藥品監(jiān)管等方面的配套政策。
二、主要內(nèi)容
（一）基本原則。堅持“保障基本、健全機(jī)制、統(tǒng)籌推進(jìn)、公開公平”的原則。
（二）實施范圍。縣域醫(yī)共體實行按人頭打包付費，未納入醫(yī)共體管理的單體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行單體總額打包付費。市本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)實行總額控制付費方式。
（三）指標(biāo)分配。市級按各縣（區(qū)）當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算收入提取5%市級調(diào)劑金和扣除大病保險費后，其余部分整體打包給各縣（區(qū)）使用。醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)、村兩級基金分配占比和村級門診基金分配占比不得低于打包總額的25%，并逐年提高占比，同時兼顧縣級醫(yī)共體成員單位發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療資源互補(bǔ)。
（四）支付結(jié)算。明確了縣域醫(yī)共體、單體定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地就醫(yī)、零星費用基金支付報銷和考核清算、大病補(bǔ)充保險理賠的程序及方式。
（五）分配程序。由市醫(yī)療保障局于每年12月底前測算下達(dá)下一年度打包付費分配額度，并于每季度首月15日前預(yù)撥資金；各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局于每年1月底前測算當(dāng)年分配額度，并報市醫(yī)療保障局備案后執(zhí)行。
（六）健全管理機(jī)制。一是建立調(diào)劑金管理制度，發(fā)生不可預(yù)測情況導(dǎo)致年度醫(yī)保基金超支時，市、縣兩級按3:7的比例分擔(dān)；二是建立“結(jié)余留用（留轉(zhuǎn)）、超支自擔(dān)”的激勵約束機(jī)制；三是建立多元化復(fù)合式醫(yī)保支付機(jī)制；四是嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度；五是建立基金運(yùn)行預(yù)警機(jī)制；六是完善監(jiān)督管理機(jī)制，確保監(jiān)管覆蓋率達(dá)100%；七是強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用；八是建立“一站式”服務(wù)機(jī)制。
（七）保障措施。明確了政府主體責(zé)任和部門職責(zé)，同步推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，提升基層服務(wù)能力，充分保障參保人權(quán)益，強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)等方面的保障措施。
《實施方案》結(jié)合臨滄實際，提出了以下創(chuàng)新舉措：一是對醫(yī)共體建立“結(jié)余留用、超支自擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，結(jié)余資金可以用于醫(yī)共體扶持中醫(yī)藥、婦幼保健、慢性病管理、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)、醫(yī)療科研建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配置，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度改革；二是將群眾滿意度測評與資金分配額度掛鉤，建立醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，避免出現(xiàn)“一包了之”而損害群眾利益的情況發(fā)生；三是基金按季度預(yù)撥，確保了基金支付及時性；四是將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“一站式”辦理，更加方便群眾；五是允許社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)自主選擇加入醫(yī)共體，促進(jìn)共同規(guī)范發(fā)展。
《實施方案》自2020年1月1日起施行，若國家和省出臺新的政策，按國家和省的政策執(zhí)行。
滇公網(wǎng)安備53090202000021