一、《辦法》制定的背景
一是根據(jù)國家和省推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相關(guān)文件精神，臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次要求市級統(tǒng)籌；二是根據(jù)《臨滄市人民政府關(guān)于印發(fā)臨滄市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作實(shí)施方案的通知》（臨政發(fā)〔2016〕194號）文件精神，要求全市統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
二、政策制定依據(jù)
《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）、《臨滄市人民政府關(guān)于印發(fā)臨滄市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作實(shí)施方案的通知》（臨政發(fā)〔2016〕194號）和云南省相關(guān)部門有關(guān)文件。
三、主要內(nèi)容
一是參保范圍。本市行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校就讀學(xué)生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員的未成年子女以及國家和我省規(guī)定的其他人員。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險有困難的，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民，不受城鄉(xiāng)戶籍限制。
二是籌資標(biāo)準(zhǔn)。每年籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家和省規(guī)定政策，實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合方式籌資。每年的7月1日至12月20日為下一保險年度的集中參保繳費(fèi)期。2017年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中， 各級財(cái)政補(bǔ)助450元/年，個人參保繳費(fèi)150元/年。2018年個人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/年。
民政部門對城鄉(xiāng)特困人員實(shí)行全額資助參保；對城鄉(xiāng)低保對象、喪失勞動能力的困難重度殘疾人(1、2級)、低收入家庭60周歲以上的貧困老年人、邊境縣的邊境一線以行政村為單位的農(nóng)村居民，按照每年每人70元標(biāo)準(zhǔn)定額資助參保，其余部分由個人承擔(dān)；對納入農(nóng)村低保范圍以及居住在邊境一線行政村的農(nóng)村重點(diǎn)優(yōu)撫對象,按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行全額資助參保，其中,在民政醫(yī)療救助資金中定額資助70元,不足部分從優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金中資助。
衛(wèi)生計(jì)生部門按照有關(guān)計(jì)劃生育政策，對農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡未滿18歲的獨(dú)生子女和只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻的個人繳費(fèi)部分給予資助參保。
三是門診醫(yī)保待遇。參保人員在鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門診一般診療費(fèi)待遇政策，建檔立卡貧困人員就醫(yī)的不承擔(dān)一般診療費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險基金全額支付。參保人員在鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付線，按50%的比例報銷；縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診輔助檢查費(fèi)用按30%的比例報銷；將中藥飲片和符合條件的中藥制劑以及針灸、推拿、拔火罐等非藥物診療費(fèi)用納入普通門診待遇，報銷比例為60%。年度內(nèi)個人普通門診醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保基金最高支付限額300元/人。
四是慢性病門診醫(yī)保待遇。參保人員患慢性腎炎（腎病綜合征）、冠心病、糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓極高危組、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能減退、癲癇、支氣管擴(kuò)張（支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘）、肺心病及慢性阻塞性肺氣腫、心力衰竭（心功能Ⅱ級以上）、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、活動性結(jié)核病、慢性活動性肝炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、精神病等15類疾病納入慢性病門診統(tǒng)籌范圍，在執(zhí)行規(guī)定分病種最高支付限額的基礎(chǔ)上，報銷比例為60%；精神病參保患者報銷比例為80%。患有多種慢性病的參保人員可同時申報享受三種以內(nèi)的慢性病待遇，享受待遇額度為其中最高一種病種的支付額度，復(fù)審年限按最低一種病種的復(fù)審年限執(zhí)行。（見附表1）
五是特殊病門診醫(yī)保待遇。參保人員患有惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細(xì)胞瘤、白血病及其他需要放療、化療的顱內(nèi)腫瘤）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）（包括血透、腹透、CRRT治療）、器官移植（包括腎移植、肝移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細(xì)胞移植、心肺移植）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血）、帕金森病、血友病、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥、運(yùn)動神經(jīng)元疾病）、兒童免疫缺陷病等11類特殊病納入特殊病門診統(tǒng)籌范圍，起付線1200元，報銷比例為70%。慢性腎功能衰竭取消起付線、報銷比例為90%。在一個年度內(nèi)門診特殊病醫(yī)保基金支付的起付線單獨(dú)計(jì)算，門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算最高支付限額。患有多種特殊病的參保人員可同時申報享受三種以內(nèi)的特殊病待遇。參保人員同時患有慢性病和特殊病的，可自行選擇特殊病或慢性病申報享受相關(guān)待遇。（見附表2）
六是普通疾病住院醫(yī)保待遇。參保患者住院起付線：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，統(tǒng)籌區(qū)外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)多次住院的，每次住院均按起付線執(zhí)行，不累計(jì)計(jì)算。報銷比例：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為每人每年15萬元。
七是重大疾病住院醫(yī)保待遇。將參保人員患者終末期腎病、重性精神疾病、惡性腫瘤（癌癥）、慢性粒細(xì)胞性白血病、兒童白血病（含患有急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病的0—14周歲的兒童）、兒童先心病（含患有先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄的0—14周歲的兒童）、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、唇腭裂、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、苯丙酮尿癥（兒童）、尿道下裂、危急重癥孕產(chǎn)婦等17類疾病住院納入重大疾病保障范圍。報銷比例：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；終末期腎病、重性精神疾病2類疾病報銷比例90%。患重大疾病住院的取消起付線、不設(shè)最高支付限額。
八是建檔立卡貧困參保患者醫(yī)院醫(yī)保待遇。對建檔立卡貧困患者住院實(shí)行縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)辦法；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)全額納入支付范圍；符合分級診療、按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院的，在政策規(guī)定比例基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。
九是孕產(chǎn)婦住院醫(yī)保待遇。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院順產(chǎn)費(fèi)用包干支付標(biāo)準(zhǔn):一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元；剖宮產(chǎn)費(fèi)用包干支付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2400元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額支付標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)2000元、剖宮產(chǎn)3000元。
十是分級診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策待遇。參保人員住院就醫(yī)不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付比例下調(diào)10%；在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，支付比例下調(diào)20%。
四、政策實(shí)施時間
自2017年1月1日起施行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合有關(guān)政策同時廢止。
五、政策咨詢服務(wù)
廣大市民、參保人可致電臨滄市醫(yī)療保障局政策法規(guī)科咨詢了解相關(guān)政策，咨詢聯(lián)系電話：0883-2160080。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種、支付項(xiàng)目、支付比例和支付限額標(biāo)準(zhǔn)表
序號 |
病種名稱 |
支付項(xiàng)目 |
支付 比例 |
年醫(yī)療費(fèi)額度（元） |
年基金支付額度（元） |
復(fù)審年限 |
1 |
慢性腎炎（腎病綜合征） |
檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
60% |
4000 |
2400 |
2年 |
2 |
冠心病 |
檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
60% |
3000 |
1800 |
3年 |
3 |
糖尿病 |
檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
60% |
3000 |
1800 |
3年 |
4 |
原發(fā)或繼發(fā)性高血壓極高危組 |
檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
60% |
2400 |
1440 |
3年 |
5 |
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) |
化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
60% |
1200 |
720 |
2年 |
6 |
甲狀腺機(jī)能減退 |
化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
60% |
1200 |
720 |
2年 |
7 |
癲癇 |
檢查費(fèi)及藥物治療 |
60% |
1500 |
900 |
3年 |
8 |
支氣管擴(kuò)張（支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘） |
檢查費(fèi)及藥物治療 |
60% |
3000 |
1800 |
≤3年 |
9 |
肺心病、慢性阻塞性肺氣腫 |
檢查費(fèi)及藥物治療 |
60% |
4000 |
2400 |
3年 |
10 |
心力衰竭 |
檢查費(fèi)及藥物治療 |
60% |
2000 |
1200 |
5年 |
11 |
腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥） |
檢查費(fèi)及藥物治療 |
60% |
2000 |
1200 |
3年 |
12 |
活動性結(jié)核病 |
檢查費(fèi)及藥物治療 |
60% |
2000 |
1200 |
2年 |
13 |
慢性活動性肝炎 |
化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
60% |
4000 |
2400 |
2年 |
14 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎） |
檢查費(fèi)及藥物治療 |
60% |
2000 |
1200 |
≤3年 |
15 |
精神疾病 |
檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療 |
80％ |
3000 |
2400 |
5年 |
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病病種、支付項(xiàng)目和支付比例標(biāo)準(zhǔn)表
序號 |
病種名稱 |
支付項(xiàng)目 |
支付比例 |
門診起付 線（元） |
復(fù)審年限 |
|
1 |
惡性腫瘤（包括各種癌癥、肉瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖細(xì)胞瘤、白血病及其他需要放、化療的顱內(nèi)腫瘤） |
放化療、檢查費(fèi)、藥費(fèi)及治療費(fèi)等 |
70% |
1200 |
5年 |
|
2 |
慢性腎功能衰竭（尿毒癥）（包括血透、腹透、CRRT治療） |
化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、血液及腹膜透析治療 |
90% |
0 |
5年 |
|
3 |
器官移植（包括腎移植、肝移植、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細(xì)胞移植、心肺移植） |
術(shù)后抗排異治療 |
70% |
1200 |
5年 |
|
4 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
化驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)及治療費(fèi) |
70% |
1200 |
5年 |
|
5 |
再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血） |
化驗(yàn)費(fèi)及藥費(fèi) |
70% |
1200 |
5年 |
|
6 |
帕金森病 |
藥費(fèi)及治療費(fèi) |
70% |
1200 |
5年 |
|
7 |
血友病 |
化驗(yàn)費(fèi)及藥費(fèi) |
70% |
1200 |
5年 |
|
8 |
兒童生長發(fā)育障礙 （生長激素缺乏癥） |
檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥費(fèi) |
70% |
1200 |
≤5年 |
|
9 |
小兒腦癱 |
藥費(fèi)及治療費(fèi) |
70% |
1200 |
≤5年 |
|
10 |
重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥、運(yùn)動神經(jīng)元疾病） |
藥費(fèi)及治療費(fèi) |
70% |
1200 |
5年 |
|
11 |
兒童免疫缺陷病 |
檢查費(fèi)、藥費(fèi)及治療費(fèi) |
70% |
1200 |
≤5年 |
滇公網(wǎng)安備53090202000021