一、《辦法》制定的背景
一是根據(jù)國(guó)家和省推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)文件精神，城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次要求市級(jí)統(tǒng)籌；二是根據(jù)《臨滄市人民政府關(guān)于印發(fā)臨滄市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作實(shí)施方案的通知》（臨政發(fā)〔2016〕194號(hào)）文件精神，要求全市統(tǒng)一執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策。
二、政策制定依據(jù)
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（云政辦發(fā)〔2015〕81號(hào)）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（云政辦函〔2015〕263號(hào)）、《云南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（云政發(fā)〔2016〕72號(hào)）、《臨滄市人民政府關(guān)于印發(fā)臨滄市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作實(shí)施方案的通知》（臨政發(fā)〔2016〕194號(hào)）和云南省有關(guān)部門(mén)文件。
三、主要內(nèi)容
（一）參保范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。人均籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年控制在20至40元，參保年度籌資標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保障行政部門(mén)和市財(cái)政部門(mén)確定，大病保險(xiǎn)投保資金按規(guī)定從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出，參保個(gè)人不繳費(fèi)。2017年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)人均保險(xiǎn)費(fèi)為35元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分賬核算、收支兩條線管理。
（三）大病保險(xiǎn)理賠待遇。本《辦法》規(guī)定參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金報(bào)銷后，按照分級(jí)累進(jìn)的方式進(jìn)行大病保險(xiǎn)理賠。
一是普通參保人理賠待遇。理賠起付線為3000元。賠付比例：參保人單次住院合理自付費(fèi)用（扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和自費(fèi)部分）達(dá)到3000元以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以下的賠付比例為55%；2萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下的賠付比例為65%；10萬(wàn)元以上的賠付比例為75%。最高賠付限額30萬(wàn)元。
二是建檔立卡貧困參保人理賠待遇。檔立卡貧困參保人住院理賠起付線為1000元，最高賠付限額為45萬(wàn)元。建檔立卡貧困參保人大病保險(xiǎn)理賠比例：參保人單次住院合理自付費(fèi)用（扣除基本醫(yī)療起付線和自費(fèi)部分）達(dá)到1000元以上至2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）以下的部分賠付比例為55%；2萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以下的部分賠付比例為65%；10萬(wàn)元以上的部分賠付比例為75%。
三是特殊病種理賠待遇。特殊病種門(mén)診和重性精神病、終末期腎病（透析治療）住院待遇按年度累計(jì)結(jié)算理賠。
（四）分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇。參保人住院就醫(yī)不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，賠付比例在政策規(guī)定比例的基礎(chǔ)上下調(diào)10%；在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，賠付比例在政策規(guī)定比例的基礎(chǔ)上下調(diào)20%。
四、政策實(shí)施時(shí)間
自2017年1月1日起施行，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)有關(guān)政策同時(shí)廢止。
五、政策咨詢服務(wù)
廣大市民、參保人可致電臨滄市醫(yī)療保障局政策法規(guī)科咨詢了解相關(guān)政策，咨詢聯(lián)系電話：0883-2160080。
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