為貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)保支付方式改革決策部署，全面推行醫(yī)保總額預(yù)算管理下的DRG付費(fèi)工作，更好地發(fā)揮醫(yī)保基金使用效率，市醫(yī)保局牽頭制定《臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）。
一、《實(shí)施細(xì)則》的出臺(tái)背景
2021年8月 18日，云南省醫(yī)療保障局、云南省財(cái)政廳、云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、云南省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合印發(fā)《云南省推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革實(shí)施方案》（云醫(yī)保〔2021〕87號(hào)），要求推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，2022年所有統(tǒng)籌區(qū)均推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2022年1月14日，云南省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（云醫(yī)保〔2022〕1號(hào)），要求各州（市）必須于2022年啟動(dòng)DRG/DIP付費(fèi)改革，嚴(yán)格落實(shí)《三年行動(dòng)計(jì)劃》進(jìn)度要求，確保2024年前本統(tǒng)籌地區(qū)完成既定覆蓋目標(biāo)。2022年6月9日，云南省醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃分工方案》（云醫(yī)保辦〔2022〕28號(hào)），明確臨滄等7個(gè)州市納入第二批（2023年）DRG實(shí)際付費(fèi)范圍，要求抓實(shí)擴(kuò)面管理，按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)四個(gè)全面覆蓋，到2025年底，完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋不低于100%、病種覆蓋不低于90%、DRG醫(yī)保基金占比不低于70%的工作目標(biāo)任務(wù)。2022年11月23日，臨滄市醫(yī)療保障局印發(fā)《臨滄市DRG付費(fèi)支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃工作任務(wù)清單》（臨醫(yī)保發(fā)〔2022〕88號(hào)），我市正式啟動(dòng)了DRG付費(fèi)改革工作。為深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省相關(guān)文件精神，進(jìn)一步推動(dòng)臨滄市醫(yī)保支付方式改革，為我市DRG正式付費(fèi)提供政策文件依據(jù)，結(jié)合臨滄實(shí)際，制定了《臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》。
二、《實(shí)施細(xì)則》的主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共分為十章三十七條，分為總則、總額預(yù)算管理、基礎(chǔ)信息管理、分組及病組權(quán)重費(fèi)率管理、病例結(jié)算管理、基金結(jié)算和清算管理、打包付費(fèi)與DRG付費(fèi)管理、監(jiān)督管理、決策與評(píng)估機(jī)制、附則。
（一）總則。主要從制定依據(jù)、管理的基本原則、適用范圍等方面總述了臨滄市DRG付費(fèi)的目標(biāo)任務(wù)。臨滄市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。對(duì)納入DRG付費(fèi)結(jié)算范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG付費(fèi)管理，未納入DRG付費(fèi)結(jié)算但開(kāi)通住院支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用仍按原付費(fèi)方式執(zhí)行。其中，生育住院、單病種住院、日間手術(shù)等納入DRG總額下管理，但不進(jìn)行分組，按現(xiàn)行結(jié)算政策執(zhí)行。
參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行醫(yī)保政策結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的住院費(fèi)用按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
（二）總額預(yù)算管理。明確了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）總額預(yù)算管理統(tǒng)籌基金總量的計(jì)算公式。當(dāng)醫(yī)療需求發(fā)生重大變化時(shí)，預(yù)算將進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
（三）基礎(chǔ)信息管理。明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一使用國(guó)家制定的醫(yī)保結(jié)算清單和醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等15項(xiàng)基礎(chǔ)編碼。規(guī)范填寫(xiě)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，應(yīng)在參保患者出院時(shí)，實(shí)時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算，在出院結(jié)算后10天內(nèi)完成醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳，DRG付費(fèi)較為成熟后，在出院結(jié)算后7日內(nèi)完成醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳工作。
（四）分組及病組權(quán)重費(fèi)率管理。明確了臨滄市細(xì)分組標(biāo)準(zhǔn)和DRG病組基礎(chǔ)權(quán)重統(tǒng)一執(zhí)行云南省醫(yī)療保障局明確的DRG付費(fèi)權(quán)重。闡明了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付等級(jí)的劃分辦法；穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)、總權(quán)重、費(fèi)率的計(jì)算公式。
（五）病例結(jié)算管理。明確了正常入組病例、無(wú)法正常入組病例、費(fèi)用極高病例、費(fèi)用極低病例的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，納入特病單議病例的申請(qǐng)條件和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
（六）基金結(jié)算和清算管理。明確了DRG月度費(fèi)用的支付方式、結(jié)算流程、費(fèi)用撥付方式和年終清算方式。
闡明了職工醫(yī)保年終費(fèi)用清算的實(shí)施原則；年終清算費(fèi)率、總權(quán)重、清算費(fèi)用的計(jì)算公式；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用的比例，在基金可承受范圍內(nèi)，合理超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擔(dān)的比例，以及可以和統(tǒng)籌基金共擔(dān)的比例。
闡明了在年終清算時(shí)，涉及使用國(guó)家談判藥品的DRG付費(fèi)結(jié)算病例，在剔除國(guó)家談判藥品費(fèi)用后再進(jìn)行清算。
（七）打包付費(fèi)與DRG付費(fèi)管理。明確了縣域居民醫(yī)保資金總額打包額度作為全市總額預(yù)算的基礎(chǔ)，DRG付費(fèi)作為監(jiān)管及支付標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化管理。闡明了居民醫(yī)保的清算方式和資金支付渠道。
（八）監(jiān)督管理。明確了各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)加強(qiáng)DRG付費(fèi)的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理，確保DRG付費(fèi)改革工作規(guī)范推進(jìn)；各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)DRG分組方案、經(jīng)辦管理規(guī)程等推進(jìn)DRG付費(fèi)改革工作；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控，規(guī)范診療行為，強(qiáng)化成本管控，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供安全、有效、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。
（九）決策與評(píng)估機(jī)制。明確了臨滄市醫(yī)療保障局可組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)特病單議、分組調(diào)整、新技術(shù)納入等開(kāi)展評(píng)估。醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通，及時(shí)共同研究解決在工作實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。
（十）附 則。明確《實(shí)施細(xì)則》中涉及保留小數(shù)等其他事項(xiàng)、《實(shí)施細(xì)則》施行時(shí)間以及《實(shí)施細(xì)則》由臨滄市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
三、《實(shí)施細(xì)則》的施行時(shí)間
《實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起施行。
術(shù)語(yǔ)解釋
疾病診斷相關(guān)組（DRG）：用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行支付的一個(gè)重要工具。DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類(lèi)方案，即根據(jù)年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷進(jìn)行管理的體系。
主要診斷分類(lèi)（MDC）：指主要診斷按解剖系統(tǒng)及其他大類(lèi)目進(jìn)行分類(lèi)的結(jié)果。CHS-DRG共分為26個(gè)主要診斷大類(lèi)。
核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG）：主要根據(jù)疾病臨床特征劃分的一組疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過(guò)程相似的病例組合。
病例組合指數(shù)（CMI）值：是該醫(yī)院的總權(quán)重與該醫(yī)院總病例數(shù)的比值，也就是平均權(quán)重，國(guó)內(nèi)將CMI值作為評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的重要指標(biāo)， CMI值越大，說(shuō)明該醫(yī)院（或?qū)W科）治療病例的平均技術(shù)難度水平越高。
權(quán) 重：對(duì)每一個(gè)DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRG的資源消耗相對(duì)于其他疾病的程度。
費(fèi) 率：代表每一權(quán)重所消耗的住院費(fèi)用。
正常入組病例：單個(gè)病例住院過(guò)程完整且不屬于費(fèi)用極高（低）病例的，定義為正常入組病例。
費(fèi)用極高病例：單個(gè)病例住院過(guò)程完整且能入組，但其住院總費(fèi)用高于本病組平均費(fèi)用的3倍（不含3倍）的病例，定義為費(fèi)用極高病例。
費(fèi)用極低病例：單個(gè)病例住院過(guò)程完整且能入組，但其住院總費(fèi)用低于本病組平均費(fèi)用的0.3倍（不含0.3倍）的病例，定義為費(fèi)用極低病例。
0000組：指由于疾病診斷/手術(shù)或操作編碼不規(guī)范等原因?qū)е碌牟荒苷Ｈ虢M的病例，包括不能進(jìn)入任意MDC和進(jìn)入了某MDC但是不能進(jìn)入該MDC內(nèi)任意內(nèi)科ADRG等情況。
QY組：指與主要診斷無(wú)關(guān)的手術(shù)病例，可在多個(gè)MDC中出現(xiàn)，分別以BQY、CQY、DQY等編碼表示。
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