各縣、自治縣、區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)中心、市醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行和監(jiān)測(cè)評(píng)估中心，市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
現(xiàn)將《臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
臨滄市醫(yī)療保障局
2023年6月25日
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臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)保支付方式改革決策部署，全面推進(jìn)臨滄市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“DRG付費(fèi)改革”），更好地發(fā)揮醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）、《云南省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃分工方案的通知》（云醫(yī)保辦〔2022〕28 號(hào)）、《臨滄市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)臨滄市DRG付費(fèi)支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃工作任務(wù)清單的通知》（臨醫(yī)保發(fā)〔2022〕88號(hào)）要求，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 DRG付費(fèi)應(yīng)當(dāng)遵循的主要原則
（一）保障基本。堅(jiān)持醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在加強(qiáng)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保付費(fèi)總額管理的基礎(chǔ)上開(kāi)展DRG付費(fèi)，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用。
（二）科學(xué)合理。科學(xué)制定與DRG付費(fèi)改革相適應(yīng)的醫(yī)保結(jié)算流程，健全完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的激勵(lì)約束機(jī)制，保障參保患者和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利益。
（三）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，協(xié)同推進(jìn)DRG付費(fèi)、醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理。
（四）穩(wěn)步推進(jìn)。貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保基礎(chǔ)編碼，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，提升醫(yī)保醫(yī)療精細(xì)化管理水平，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全基礎(chǔ)上，合理控制醫(yī)療成本，穩(wěn)妥推進(jìn)DRG付費(fèi)改革。
第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于臨滄市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”）的住院醫(yī)療費(fèi)用中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。臨滄市納入DRG付費(fèi)結(jié)算范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用按本實(shí)施細(xì)則結(jié)算撥付。未納入DRG付費(fèi)結(jié)算但開(kāi)通住院支付的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用仍按原付費(fèi)方式執(zhí)行。其中，生育住院、單病種住院、日間手術(shù)等納入DRG總額下管理，但不進(jìn)行分組，按現(xiàn)行結(jié)算政策執(zhí)行。
第四條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行醫(yī)保政策結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的住院費(fèi)用按本實(shí)施細(xì)則規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第二章 總額預(yù)算管理
第五條 DRG付費(fèi)預(yù)算總額納入每年基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理統(tǒng)籌基金總量，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制方案執(zhí)行。
（一）納入總額預(yù)算管理的統(tǒng)籌基金總量計(jì)算公式：
1. 職工醫(yī)保總額預(yù)算管理統(tǒng)籌基金總量=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額－門(mén)診統(tǒng)籌支出－零星報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌支出－異地就醫(yī)統(tǒng)籌支出
2. 居民醫(yī)保總額預(yù)算管理統(tǒng)籌基金總量=縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費(fèi)預(yù)算總額－門(mén)診統(tǒng)籌支出－零星報(bào)銷(xiāo)統(tǒng)籌支出－異地就醫(yī)統(tǒng)籌支出－家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)
（二）當(dāng)醫(yī)療需求發(fā)生重大變化時(shí)，預(yù)算將進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。突然爆發(fā)的非常規(guī)醫(yī)療需求，則按相應(yīng)規(guī)定增加相應(yīng)預(yù)算。若醫(yī)療需求因政策性原因發(fā)生非常規(guī)減少，則總預(yù)算將采用實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。
第三章 基礎(chǔ)信息管理
第六條 按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則要求，健全完善醫(yī)保付費(fèi)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一使用國(guó)家制定的醫(yī)保結(jié)算清單和醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等15項(xiàng)基礎(chǔ)編碼。
第七條 嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范》填寫(xiě)上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)填報(bào)完整，字段規(guī)范，診斷和手術(shù)操作選擇正確，且編碼準(zhǔn)確，滿足DRG分組和付費(fèi)要求。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理科室應(yīng)聯(lián)合臨床科室建立內(nèi)部質(zhì)控機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保障基金結(jié)算清單中必填項(xiàng)、診斷和手術(shù)操作及其編碼的規(guī)范性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行核驗(yàn)。
第八條 確保醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)安全穩(wěn)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、數(shù)據(jù)采集平臺(tái)和醫(yī)保分組結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保患者出院時(shí)，實(shí)時(shí)完成醫(yī)保結(jié)算，在出院結(jié)算后10日內(nèi)完成醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳工作。DRG付費(fèi)較為成熟后，在出院結(jié)算后7日內(nèi)完成醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳工作。
第四章 分組及病組權(quán)重費(fèi)率管理
第十條 臨滄市分組標(biāo)準(zhǔn)依照國(guó)家有關(guān)技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，確保主要診斷分類(lèi)（MDC）、核心DRG分組（ADRG）與國(guó)家CHS-DRG分組方案一致，細(xì)分組按照云南省醫(yī)療保障局明確的DRG付費(fèi)分組方案執(zhí)行。
第十一條 臨滄市DRG病組基礎(chǔ)權(quán)重統(tǒng)一執(zhí)行云南省醫(yī)療保障局明確的DRG付費(fèi)分組權(quán)重。
第十二條 確定不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分方法。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度相關(guān)數(shù)據(jù)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)類(lèi)別、醫(yī)療服務(wù)能力等綜合因素作為主要依據(jù)考慮，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、例均住院費(fèi)用、病例組合指數(shù)（CMI值）三個(gè)固定值作為參考指標(biāo)來(lái)劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)等級(jí)。按照平穩(wěn)過(guò)渡的原則，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)，實(shí)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（二）穩(wěn)定病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)確定。權(quán)重調(diào)整系數(shù)=該等級(jí)該病組平均費(fèi)用÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均費(fèi)用。當(dāng)本等級(jí)病組總病例數(shù)≤5例時(shí)，按就高相近等級(jí)的病組調(diào)整系數(shù)確定。若其它等級(jí)調(diào)整系數(shù)不存在，則確定為1。原則上當(dāng)?shù)偷燃?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組調(diào)整系數(shù)大于高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病組調(diào)整系數(shù)時(shí)，低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取相同的調(diào)整系數(shù)。
（三）非穩(wěn)定病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)確定。病組例數(shù)≤5例的，調(diào)整系數(shù)確定為1。
（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年新發(fā)生病組的權(quán)重調(diào)整系數(shù)，按同等級(jí)權(quán)重調(diào)整系數(shù)確定。
第十三條 總權(quán)重計(jì)算公式：
DRG總權(quán)重=∑（各DRG組病例數(shù)×各DRG組病例權(quán)重）
第十四條 費(fèi)率計(jì)算公式：
費(fèi)率=全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用÷全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DRG總權(quán)重
第五章 病例結(jié)算管理
第十五條 正常入組病例。單個(gè)病例住院過(guò)程完整且不屬于費(fèi)用極高（低）病例的，納入正常結(jié)算。
第十六條 無(wú)法正常入組病例。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病例無(wú)法正常入組的，經(jīng)申訴校正后仍進(jìn)入“0000組”或相應(yīng)MDC下的“QY組”，則按相應(yīng)病組的0.5倍權(quán)重進(jìn)行結(jié)算、支付；未能入組的則不予支付。
第十七條 費(fèi)用極高病例。單個(gè)病例住院過(guò)程完整且能入組，但高于本病組平均費(fèi)用的3倍（不含3倍）的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，但費(fèi)用超高結(jié)算人次不得超出當(dāng)期本院總出院人次3%，如超過(guò)3%，則按住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)的差額從高到低進(jìn)行排序，取排序前3%的人次所對(duì)應(yīng)的費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，其余病例仍按DRG付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
第十八條 費(fèi)用極低病例。單個(gè)病例住院過(guò)程完整且能入組，但其住院總費(fèi)用低于本病組平均費(fèi)用的0.3倍（不含0.3倍）的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。
第十九條 納入特病單議病例
（一）所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的疾病分組中病例數(shù)≤5例的病組，若年終該病組經(jīng)重新計(jì)算仍不穩(wěn)定的，原則上該病組內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用極高病例，年終時(shí)可納入特病單議。
（二）其他特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)病例。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)部分特殊患者按項(xiàng)目付費(fèi)，但須嚴(yán)格控制按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)量，按月統(tǒng)計(jì)按項(xiàng)目付費(fèi)的患者數(shù)，不得超過(guò)當(dāng)期本院總出院人次的3%。擬按項(xiàng)目付費(fèi)的患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須逐例申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。
申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)的四種情形為：
1.危急癥搶救患者急診入院的；
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的新技術(shù)項(xiàng)目，需要按項(xiàng)目付費(fèi)的；
3.住院天數(shù)30天（含30天）以上或住院費(fèi)用過(guò)高等特殊情況的；
4.符合申報(bào)的其他情形的。
第二十條 符合納入特病單議范圍的病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并如實(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)紙質(zhì)病案材料（所需提交其它相關(guān)紙質(zhì)材料另行確定）。
第二十一條 支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，已立項(xiàng)并屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的新技術(shù)、新項(xiàng)目，可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并逐級(jí)申報(bào)納入特病單議病例管理。
第六章 基金結(jié)算和清算管理
第二十二條 實(shí)行“年度總額預(yù)算、按月預(yù)結(jié)算撥付、年終考核清算”的方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)（清）算。每年12月份的月度預(yù)撥費(fèi)用需待年度稽核終審和年度DRG付費(fèi)服務(wù)質(zhì)量綜合考核結(jié)果總評(píng)后參與年終清算。
第二十三條 支付方式及結(jié)算流程
（一）支付方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)結(jié)算撥付。月度預(yù)結(jié)算周期為自然月。
（二）結(jié)算流程。數(shù)據(jù)采集→分組反饋及調(diào)整申請(qǐng)→分組調(diào)整審核→結(jié)算支付。具體流程如下：
1.病案數(shù)據(jù)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日前完成上月住院病案首頁(yè)、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳工作；
2.病例分組：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案首頁(yè)、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單上傳后 3個(gè)工作日內(nèi)完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作；
3.反饋調(diào)整：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)分組結(jié)果的核對(duì)及特殊申請(qǐng)按項(xiàng)目付費(fèi)病例的反饋工作；
4.終審確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋工作的同時(shí)，完成病例數(shù)據(jù)分組、終審確認(rèn)工作，并在5個(gè)工作日內(nèi)將最終分組結(jié)果下發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十四條 費(fèi)用撥付方式
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照云南省DRG分組結(jié)果和市級(jí)測(cè)算結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG病例進(jìn)行結(jié)算。
（一）DRG付費(fèi)應(yīng)支付的住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金計(jì)算公式：
DRG付費(fèi)應(yīng)支付職工醫(yī)保的住院費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度病例總權(quán)重×費(fèi)率－現(xiàn)金支付總額－個(gè)人賬戶支付總額－大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助總額－公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助總額－醫(yī)療救助總額
DRG付費(fèi)應(yīng)支付居民醫(yī)保的住院費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度病例總權(quán)重×費(fèi)率－現(xiàn)金支付總額－大病保險(xiǎn)支付總額－醫(yī)療救助總額
病例總權(quán)重=∑（各DRG病組基礎(chǔ)權(quán)重×各DRG病組權(quán)重調(diào)整系數(shù)）
（二）按項(xiàng)目付費(fèi)的住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金計(jì)算公式：
DRG付費(fèi)應(yīng)支付職工/居民醫(yī)保的住院費(fèi)用=費(fèi)率×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組平均費(fèi)用×病組基礎(chǔ)權(quán)重）－非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)病例進(jìn)行日常審核及定期組織評(píng)審，評(píng)審?fù)瓿珊髮?duì)違規(guī)病例進(jìn)行扣減，在終審確認(rèn)后進(jìn)行費(fèi)用撥付。
第二十五條 職工醫(yī)保年終費(fèi)用清算按“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則實(shí)施。結(jié)余比例不超過(guò)本院DRG年度支付費(fèi)用總額15%（含15%）的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，結(jié)余比例超過(guò)15%的部分不予撥付，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金池。合理超支在本院DRG年度支付費(fèi)用總額15%（含15%）以內(nèi)的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擔(dān)；在基金可承受范圍內(nèi)，合理超支在本院DRG年度支付費(fèi)用總額15%（不含15%）至25%（含25%）的部分，由統(tǒng)籌基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按5:5的比例分擔(dān)；超支比例在25％以上的部分，統(tǒng)籌基金不予分擔(dān)。居民醫(yī)保年終費(fèi)用清算統(tǒng)一按“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”方式清算，所發(fā)生的DRG支付費(fèi)用由參保地縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)資金承擔(dān)。
（一）年終清算費(fèi)率
1. 職工醫(yī)保年終清算費(fèi)率=（年度所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保住院患者現(xiàn)金支付總額+大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助總額+公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助總額+個(gè)人賬戶支付總額+醫(yī)療救助總額+年度所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算基本統(tǒng)籌基金總額－年度談判藥品費(fèi)用支付總額）÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重
2. 居民醫(yī)保年終清算費(fèi)率=（年度所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保住院患者現(xiàn)金支付總額+大病保險(xiǎn)支付總額+醫(yī)療救助總額+年度所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院預(yù)算基本統(tǒng)籌基金總額－年度談判藥品費(fèi)用支付總額）÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算累計(jì)月度病例總權(quán)重
（二）基于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重進(jìn)行年終DRG付費(fèi)預(yù)清算，再根據(jù)年度考核進(jìn)行結(jié)果運(yùn)用，按規(guī)定計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算費(fèi)用并撥付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算撥付費(fèi)用計(jì)算公式：
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總權(quán)重×年終清算費(fèi)率－考核評(píng)審扣減金額
2. DRG付費(fèi)職工醫(yī)保年終清算撥付費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總費(fèi)用－現(xiàn)金支付總額－大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助總額－個(gè)人賬戶支付總額－公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助總額－醫(yī)療救助總額－累計(jì)月度已撥付DRG付費(fèi)結(jié)算支付費(fèi)用總額
3. DRG付費(fèi)居民醫(yī)保年終清算撥付費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)得總費(fèi)用－現(xiàn)金支付總額－大病保險(xiǎn)支付總額－醫(yī)療救助總額－累計(jì)月度已撥付DRG付費(fèi)結(jié)算支付費(fèi)用總額
（三）由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問(wèn)題，原則上年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組平均費(fèi)用及調(diào)整系數(shù)。
（四）納入DRG付費(fèi)結(jié)算的病例，年終清算時(shí)，涉及使用國(guó)家談判藥品的，剔除國(guó)家談判藥品費(fèi)用后，再進(jìn)行清算，年度談判藥品費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。
第七章 打包付費(fèi)與DRG付費(fèi)管理
第二十六條 縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保DRG付費(fèi)在“總額打包、結(jié)余留用、超支自擔(dān)”激勵(lì)約束和責(zé)任機(jī)制下，縣域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金按人頭打包額度作為全市總額預(yù)算的基礎(chǔ)，DRG付費(fèi)作為監(jiān)管及支付標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化管理，結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化對(duì)基金的雙重控制及對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范管理。
第二十七條 縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保基金的分配制度，根據(jù)病例DRG分組情況公平分配醫(yī)保基金額度，促進(jìn)縣域醫(yī)療資源合理配置。各類(lèi)、各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，爭(zhēng)取更多的醫(yī)保基金及醫(yī)療資源。
第二十八條 縣域醫(yī)共體及以外的單體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付，按照全市統(tǒng)一的DRG付費(fèi)的權(quán)重、費(fèi)率、等級(jí)系數(shù)等測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)（清）算。
第二十九條 居民醫(yī)保所發(fā)生的DRG支付費(fèi)用由參保地縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保打包付費(fèi)資金支付。縣域醫(yī)共體內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的居民醫(yī)保DRG支付費(fèi)用，參照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”清算方式執(zhí)行。
第三十條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要建立健全醫(yī)保基金運(yùn)行分析制度，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，有效識(shí)別參保患者和醫(yī)保基金合理流向，打破牽頭定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“虹吸效應(yīng)”。
第八章 監(jiān)督管理
第三十一條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)按照分級(jí)管理原則，加強(qiáng)DRG付費(fèi)的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理，督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好 DRG付費(fèi)預(yù)算、結(jié)算支付管理，強(qiáng)化內(nèi)控管理和風(fēng)險(xiǎn)防范等工作，確保DRG付費(fèi)改革工作規(guī)范推進(jìn)。
第三十二條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)DRG付費(fèi)分組方案，完善經(jīng)辦管理規(guī)程、服務(wù)協(xié)議等，做好 DRG付費(fèi)預(yù)算、結(jié)算支付管理，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供便捷、高效的經(jīng)辦服務(wù)。強(qiáng)化協(xié)議管理，適時(shí)開(kāi)展住院病例抽樣審核，必要時(shí)可組織專(zhuān)家評(píng)審或?qū)ｍ?xiàng)檢查。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理，規(guī)范病案填寫(xiě)，提升病案質(zhì)量管理水平。應(yīng)強(qiáng)化臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為。嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病名稱(chēng)、手術(shù)操作名稱(chēng)，出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫(xiě)，避免和防止人為的疾病診斷升級(jí)，不得增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，不得以成本控制、績(jī)效管理等為由，故意推諉重患，降低診療服務(wù)質(zhì)量或選擇性收治輕癥患者。
第九章 決策與評(píng)估機(jī)制
第三十四條 根據(jù)工作需要，臨滄市醫(yī)療保障局可組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)特病單議、分組調(diào)整、新技術(shù)納入等開(kāi)展評(píng)估。
第三十五條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流溝通，及時(shí)共同研究解決在工作實(shí)施過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。
第十章 附 則
第三十六條 本實(shí)施細(xì)則中涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組基礎(chǔ)權(quán)重、調(diào)整系數(shù)等計(jì)算結(jié)果保留四位小數(shù)，年度費(fèi)率、年度清算費(fèi)率、費(fèi)用（結(jié)）清算結(jié)果等保留兩位小數(shù)。
第三十七條 本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行。與本實(shí)施細(xì)則不一致的，均以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。本實(shí)施細(xì)則由臨滄市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
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