臨滄市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細則

（2022年版）

第一章 總則

第一條 為貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 財政部建立醫(yī)療保障待遇清單制度意見的通知》（云醫(yī)保〔2021〕101號）《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)保〔2021〕110號）精神，結(jié)合臨滄市醫(yī)療保障工作實際，制訂本實施細則。

第二條 本實施細則對臨滄市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策做出具體規(guī)定，適用臨滄市基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。

第三條 臨滄市醫(yī)療保障局負責(zé)實施細則的制訂和組織實施，并根據(jù)國家和云南省醫(yī)療保障局有關(guān)要求進行動態(tài)調(diào)整。臨滄市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依照本實施細則，做好經(jīng)辦服務(wù)工作。

第二章 籌資政策

第四條 職工基本醫(yī)療保險

（一）籌資渠道。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

（二）繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工月平均工資總額。職工的繳費基數(shù)為本人月平均工資收入，其中，工資收入超過上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，以300%為基數(shù)；低于60%的，以60%為基數(shù)。靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資。

（三）繳費費率。職工基本醫(yī)療保險的單位繳費費率為浮動費率，2022年為10%。從2023年起，根據(jù)前兩年度統(tǒng)籌基金收支情況調(diào)整，并由臨滄市醫(yī)療保障局、財政局、稅務(wù)局聯(lián)合公布下一年度單位繳費費率。職工個人繳費費率為2%。

靈活就業(yè)人員繳費費率，以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的為臨滄市單位和個人繳費費率之和；以單建統(tǒng)籌方式參保的繳費費率為5%。2023年以前，靈活就業(yè)人員已按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保且建立了個人賬戶的，可根據(jù)個人經(jīng)濟承受能力自愿選擇單建統(tǒng)籌方式參保，一經(jīng)選擇，今后不再更改。

（四）最低繳費年限。參保人員享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限為：男滿30年，女滿25年。最低繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限是指參加職工基本醫(yī)療保險并履行了繳費義務(wù)的實際年限（包括在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，不包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限）。視同繳費年限指參保人2003年1月1日前（軍齡無時限限制），未參加職工基本醫(yī)療保險且符合國家和省規(guī)定認可的工齡或工作年限。達到法定退休年齡時累計繳費年限達到規(guī)定年限的，辦理基本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休后，其單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定繳費年限的，以本人退休前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費比例一次性補繳所差年限的職工基本醫(yī)療保險費，原則上參保單位在職轉(zhuǎn)退休人員一次性補繳所差年限的職工基本醫(yī)療保險費，補繳部分不劃入個人賬戶，靈活就業(yè)人員可以按在職職工繳費至規(guī)定年限后，再辦理基本醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員未參加基本養(yǎng)老保險的，其享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇的年齡按男年滿60周歲、女年滿55周歲執(zhí)行，劃撥個人賬戶的基數(shù)按上年度云南省企業(yè)退休人員人均基本養(yǎng)老金執(zhí)行。靈活就業(yè)人員在享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇前，可隨戶籍或就業(yè)地辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇后，不再辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

（一）籌資渠道。個人繳費和政府補助相結(jié)合。

（二）籌資標準。臨滄市按照云南省最低籌資標準執(zhí)行。

第六條 職工大額醫(yī)療費用補助

（一）籌資渠道。單位和個人按年共同繳納，由所在單位和個人分別按60%、40%的比例承擔(dān)，靈活就業(yè)人員按規(guī)定由個人全額繳納。

（二）繳費基數(shù)。職工大額醫(yī)療費用繳費基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資。

（三）繳費費率。職工大額醫(yī)療費用繳費費率為浮動費率，2023年為5.5‰，從2024年起，根據(jù)前兩年度職工大額醫(yī)療費用補助運行情況調(diào)整，并由臨滄市醫(yī)療保障局、財政局、稅務(wù)局聯(lián)合公布下一年度繳費費率，收支結(jié)余（虧損）在10%（不含10%）以內(nèi)的，繳費費率不變；收支結(jié)余（虧損）在10%（含10%）以上15%（不含15%）以內(nèi)的，籌資比例下調(diào)（上調(diào)）0.5‰；收支結(jié)余（虧損）在15%（含15%）以上的，籌資比例下調(diào)（上調(diào)）1‰。每年最多下調(diào)（上調(diào)）1‰。未按規(guī)定繳納職工大額醫(yī)療費用的人員，暫停享受職工大額醫(yī)療費用補助待遇，補繳職工大額醫(yī)療費用后，僅享受補繳后發(fā)生的職工大額醫(yī)療費用補助待遇。

第七條 國家公務(wù)員醫(yī)療補助

（一）籌資渠道。國家公務(wù)員醫(yī)療補助資金，按照現(xiàn)行財政管理體制，由同級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算，由單位繳納。

（二）繳費基數(shù)。國家公務(wù)員醫(yī)療補助繳費基數(shù)為職工月平均工資總額和退休人員月平均養(yǎng)老金總額。

（三）繳費費率。國家公務(wù)員醫(yī)療補助繳費費率為3%，其中2%記入公務(wù)員個人賬戶，1%作為統(tǒng)籌基金，由同級財政納入保障。

第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險

（一）籌資渠道。從居民基本醫(yī)療保險基金中籌集。

（二）籌資標準。原則上為居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右，根據(jù)臨滄市上年度大病保險收支結(jié)余情況確定。

第九條 醫(yī)療救助制度

籌資渠道。主要由中央、省、市、縣四級財政共同承擔(dān)，鼓勵通過彩票公益金、社會捐助，拓寬籌資渠道。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金遵循科學(xué)安排、統(tǒng)一規(guī)范、保障重點、量效掛鉤的原則分配。

第三章 基本待遇支付政策

第十條 職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助

（一）門診待遇支付政策

1.普通門診（含門診特檢）：根據(jù)云南省職工醫(yī)保門診共濟制度另行制定相關(guān)細則。

基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費支付待遇：門診一般診查每人次6元，個人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元；門診簡單診療每人次7元，個人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元；門診復(fù)雜診療每人次9元，個人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元。

2.門診特殊病、門診慢性病、協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障、日間手術(shù)、門診急診搶救等門診待遇，統(tǒng)一執(zhí)行省級部門制定的支付政策。

門診特殊病，共17種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療。職工基本醫(yī)療保險門診特殊病政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準執(zhí)行，統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，門診特殊病統(tǒng)籌基金起付標準（年滿70周歲以上減半）與住院統(tǒng)籌基金起付標準分別計算，一個自然年度內(nèi)起付標準累加計算，最高支付限額與住院最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費用補助）合并計算。在門診特殊病中慢性腎功能衰竭和重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）不設(shè)起付標準，統(tǒng)籌基金支付比例為90%。

門診慢性病共25種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓Ⅱ～Ⅲ級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生II^o～III^o、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。在一個自然年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險門診慢性病政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準為300元（年滿70周歲以上減半），與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例為80%；單一慢性病病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，參保人員罹患多種慢性病的，每增加一個病種，統(tǒng)籌基金報銷增加1000元，統(tǒng)籌基金每年最高報銷限額為5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。

協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障：符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準執(zhí)行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統(tǒng)籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費用補助）合并計算。

日間手術(shù)：日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費用補助）合并計算。

門診急診搶救：在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金起付標準、年度最高支付限額與住院起付標準、年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費用補助）合并計算。

職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度建立后，職工基本醫(yī)療保險門診待遇與新制度不符的，按新制度執(zhí)行。

（二）普通住院待遇支付政策

職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級標準按三級、二級、一級及以下分別確定起付標準和支付比例。為引導(dǎo)參保職工在縣域內(nèi)就醫(yī)，減輕參保人醫(yī)療費負擔(dān)，縣域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準和支付比例按照二級醫(yī)療機構(gòu)標準確定。

1.起付標準：一個自然年度內(nèi)，職工參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準三級醫(yī)療機構(gòu)為1200元、二級醫(yī)療機構(gòu)為600元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為300元，起付標準累計計算。

2.支付比例：職工基本醫(yī)療保險起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金支付比例為：（1）在職人員：三級醫(yī)療機構(gòu)80%，二級醫(yī)療機構(gòu)90%，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)95%。（2）退休人員：三級醫(yī)療機構(gòu)85%，二級醫(yī)療機構(gòu)95%，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)98%。職工大額醫(yī)療費用補助支付比例為90%。

3.最高支付限額：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元；職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金疊加職工大額醫(yī)療費用補助的最高支付限額為45萬元，可視全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資情況進行調(diào)整。

（三）重大疾病住院支付政策

疾病診斷為肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、終末期腎病（尿毒癥）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、腦梗死、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血20種疾病享受重大疾病保障待遇，政策范圍內(nèi)費用經(jīng)職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助綜合保障后，報銷比例達不到90%的，由職工基本醫(yī)療保險報銷到90%，不受住院醫(yī)療費用醫(yī)保基金最高支付限額限制。僅繳納職工基本醫(yī)療保險，未繳納職工大額醫(yī)療費用的參保人員患20種重大疾病不享受20種重大疾病住院支付政策。

第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險

（一）門診待遇支付政策

1.普通門診。政策范圍內(nèi)費用，縣域內(nèi)二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例為50%，縣域內(nèi)二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例為25%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為400元。落實高血壓、糖尿病門診用藥保障，政策范圍內(nèi)用藥費用支付比例50%。

基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費支付待遇：門診一般診查每人次6元，個人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元；門診簡單診療每人次7元，個人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元；門診復(fù)雜診療每人次9元，個人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元。

2.門診特殊病、門診慢性病、協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障、日間手術(shù)、門診急診搶救等門診待遇，統(tǒng)一執(zhí)行省級部門制定的支付政策。

門診特殊病，共17種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療。城鄉(xiāng)居民門診特殊病享受住院報銷待遇，統(tǒng)籌基金起付標準與住院統(tǒng)籌基金起付標準分別計算，一個自然年度內(nèi)起付標準累加計算，最高支付限額與住院最高支付限額（含大病保險）合并計算。在門診特殊病中慢性腎功能衰竭和重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）不設(shè)起付標準，報銷比例為90%，其他特殊病門診費用起付標準為1200元，報銷比例為70%。

門診慢性病共25種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓Ⅱ～Ⅲ級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生II^o～III^o、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險慢性病門診費用不設(shè)起付標準，報銷比例為60%；參保人員罹患多種慢性病的，每增加一個病種，統(tǒng)籌基金報銷增加1000元，累加時以自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金報銷額度最高的病種限額為基數(shù)，統(tǒng)籌基金每年最高報銷限額為5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。

協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障：符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標準按照三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準執(zhí)行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統(tǒng)籌基金起付標準，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額（含大病保險）合并計算。

日間手術(shù)：日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額（含大病保險）合并計算。

門診急診搶救：在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金起付標準、年度最高支付限額與住院起付標準、年度最高支付限額（含大病保險）合并計算。

（二）普通住院待遇支付政策

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級標準按三級、二級、一級及以下分別確定起付標準和支付比例。為引導(dǎo)參保居民在縣域內(nèi)就醫(yī)，減輕參保人醫(yī)療費負擔(dān)，縣域內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準和支付比例按照二級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。

1.起付標準：一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院起付標準三級醫(yī)療機構(gòu)為1200元、二級醫(yī)療機構(gòu)為600元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為300元，起付標準不累計計算。一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準累計為6000元。

2.支付比例：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院報銷比例，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為90％，二級醫(yī)療機構(gòu)為75％，三級醫(yī)療機構(gòu)為60％。大病保險實行累加分段計算，共分4段：大病保險起付標準至2萬元（含），支付比例60%；2萬元至4萬元（含），支付比例70%；4萬元至6萬元（含），支付比例80%；6萬元以上，支付比例90%。

低保對象、特困人員和返貧致貧戶等，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。

3.最高支付限額：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為每人每年15萬元，大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險疊加后的最高支付限額為55萬元，可視全省居民人均可支配收入情況進行調(diào)整。

（三）住院分娩

按照省級部門制定的支付政策統(tǒng)一執(zhí)行。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的孕產(chǎn)婦可享受住院分娩醫(yī)療待遇。

（四）重大疾病住院支付政策

病種范圍：兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥。繼續(xù)保持現(xiàn)行待遇保障政策總體穩(wěn)定，政策范圍內(nèi)費用報銷比例一級及以下醫(yī)療機構(gòu)90%、二級醫(yī)療機構(gòu)75%、三級醫(yī)療機構(gòu)70%；終末期腎病、重性精神疾病2類重大疾病，統(tǒng)籌基金支付比例90%。患22種重大疾病住院的取消起付線、不設(shè)最高支付限額。

第十二條 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診基本醫(yī)療保險待遇支付政策

基本醫(yī)療保險待遇與分級診療掛鉤，下級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)時，參保人只需補足上下級醫(yī)療機構(gòu)起付標準差額；上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)時，參保人無需再支付起付標準。

對不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范發(fā)生的住院費用，在臨滄市以外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、居民基本醫(yī)療保險、居民大病保險支付比例分別下調(diào)10%；在臨滄市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)（不含縣域內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)）住院的，居民基本醫(yī)療保險、居民大病保險支付比例分別下調(diào)10%。

第十三條 公務(wù)員醫(yī)療補助支付政策

公務(wù)員醫(yī)療補助的補助標準：一個自然年度內(nèi)，個人自付費用超過本人上一年工資總額40%以上的部分，補助50%。所需補助經(jīng)費從公務(wù)員醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金中列支。

第十四條 醫(yī)療救助支付政策

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費資助

1.全額資助。特困人員給予全額資助。

2.定額資助。低保對象、返貧致貧戶等困難群眾按國家、省級規(guī)定執(zhí)行。對符合多種資助參保條件的，不重復(fù)享受資助參保政策，按就高原則給予參保資助。

（二）直接救助

1.救助對象。醫(yī)療救助實行屬地管理，經(jīng)各縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興等部門確定，具有當(dāng)?shù)貞艏牡捅ο蟆⑻乩藛T等困難群眾以及其他特殊困難人員。

2.門診救助。重點救助因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療，自付費用較高的救助對象。

3.住院救助。救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病保險及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人自付部分，納入醫(yī)療救助范圍。

（三）重特大疾病醫(yī)療救助

1.救助對象。低保對象、特困人員等困難群眾。

2.救助內(nèi)容。救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險或補充醫(yī)療保險補償后仍難以負擔(dān)的住院醫(yī)療費用，同時可兼顧門診醫(yī)療費用。

3.救助范圍。將兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥22種疾病列入重特大疾病醫(yī)療救助保障范圍。

4.救助標準。符合重特大疾病醫(yī)療救助條件的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療所產(chǎn)生的費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、其他醫(yī)療保險賠付后，政策范圍內(nèi)個人自付部分，納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

第十五條 基本制度、基金支付的范圍、其他不予支付的范圍按照《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》執(zhí)行。

第十六條 本實施細則由臨滄市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第十七條 本實施細則自2023年1月1日起執(zhí)行，以往醫(yī)療保障籌資及待遇政策與本細則不相符的，按本細則執(zhí)行。以后國家和省級出臺新的政策，按新政策規(guī)定執(zhí)行。