市衛(wèi)生健康委員會：
張嵌、楊惠2名代表在臨滄市第四屆人民代表大會第四次會議上提出的《關于建立健全重癥精神病患者強制管理救治機制的建議》（第23號），市醫(yī)療保障局為協(xié)辦單位，根據(jù)部門職責，經(jīng)研究提出以下答復。
為了維護人民群眾的基本醫(yī)療保障權益，按照黨中央、國務院和省委、省政府的決策部署及制度安排，臨滄市已建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)超過230萬人，參保率保持在95%以上，且待遇水平穩(wěn)步提高，同時在此基礎上建立了貧困與特殊群體的醫(yī)療救助制度，基本滿足了參保人員和特殊人群的基本醫(yī)療保障需求。針對精神病患者，臨滄市制定的兩項制度也對精神病人這一特殊人群作為重點安排，實施了專項幫助和支持的醫(yī)療保障政策措施。
在基本醫(yī)療保險制度方面：一是對患有精神病的特困人員給予全額參保資助，脫貧人口給予180元/人的參保資助，低保對象給予120元/人的參保資助，減輕其參保繳費負擔，使其能公平享有基本醫(yī)療保險制度的普惠醫(yī)療待遇政策和大病補充醫(yī)療保險政策。年度內(nèi)個人普通門診醫(yī)療費基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為300元；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額每人每年15萬元；大病補充醫(yī)療保險年最高賠付限額穩(wěn)步提升，由原每人每年30萬元提高至40萬元，脫貧人口由原最高賠付限額45萬元調(diào)整至取消年度最高理賠限額。二是將精神病納入25種門診慢性病待遇保障范圍。參保對象患精神病疾病的，按規(guī)定進行申報，罹患多種慢性病時，每年統(tǒng)籌基金最高報銷限額為5000元。三是將重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）納入15種門診特殊病待遇保障范圍，參保對象患重性精神病的按住院待遇標準執(zhí)行，不設起付標準，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，最高支付限額與住院最高支付限額（含大病補充醫(yī)療保險）合并計算。四是將重性精神疾病納入重大疾病住院待遇范圍。患重性精神疾病的參保人員住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付比例為90%，且住院取消起付線、不設最高支付限額。五是參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)精神病專科醫(yī)院治療，住院就醫(yī)待遇按住院床日付費方式實行定額包干結(jié)算，包干支付標準根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和精神病專科醫(yī)院診療技術水平，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點服務機構雙方約定，包干標準根據(jù)醫(yī)院級別從132元/天（一級醫(yī)院）至264元/天（三甲醫(yī)院）。六是將精神分裂癥患者應用第二代長效針劑治療項目納入醫(yī)保報銷。經(jīng)精神衛(wèi)生項目辦篩查符合條件的患精神分裂癥參保人員，經(jīng)復核符合納入門診特殊病管理的，運用第二代長效針劑時，按門診特殊病待遇支付標準給予報銷相關費用；在實施門診特殊病管理前必須在精神病專科醫(yī)院進行短期住院治療的，在住院期間實施了第二代長效針劑治療的，參保人員發(fā)生的住院費用在不高于床日包干標準（不含第二代長效針劑費用）的前提下，按普通住院標準進行結(jié)算，不按床日包干政策執(zhí)行，患者出院時實施“一站式結(jié)算”。
在醫(yī)療救助制度方面：一是對在市精神病專科醫(yī)院進行住院治療的貧困精神病患者，按照住院治療總費用扣除基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險報銷后的個人自付部分納入救助范圍，住院自付費用累計超過2000元以上的部分按70%救助比例給予救助，年度最高救助限額為5000元。二是將精神病納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。患精神病住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用,在獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險報銷后,政策范圍內(nèi)單次個人自付的醫(yī)療費用在1-5萬元(含5萬元)的按80%給予救助、5萬元以上的按90%給予救助、年度累計超過2萬元（含2萬元）的按80%給予救助，每人每年最高救助限額為20萬元。
《中華人民共和國社會保險法》提出：包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險制度要“堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會保險水平應當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應”。黨的十九大報告提出：要加強社會保障體系建設，“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”。“保障適度”就是“保基本”，就是要適應新常態(tài)下的經(jīng)濟增速，量力而行，避免不切實際的保障。2020年2月25日出臺的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出：“建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權限，科學界定基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，促進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化。各地區(qū)要確保政令暢通，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題”，進一步明確醫(yī)療保險“公平適度保障”，不能“過度保障”和“保障不足”。臨滄市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，籌資水平不高，基金承受能力有限，經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療保險籌資能力仍不平衡，基本醫(yī)療保險制度目前還必須堅持“保基本”、“公平適度保障”的原則。醫(yī)療救助資金基本靠中央和省級轉(zhuǎn)移支付資金支撐，市和縣（區(qū)）財政投入有限，保障對象類別、人數(shù)較多，救助保障能力有待進一步提升。因此，臨滄市對精神病患者的醫(yī)療保障只能暫時按現(xiàn)行制度政策落實。
下一步，我們將對這一群體給予持續(xù)關注，隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療保障籌資水平的提高，將認真貫徹黨中央、國務院關于醫(yī)療保障制度安排的決策部署，逐步擴大醫(yī)療保障的待遇標準和范圍，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕精神病患者和其他貧困及特殊群體就醫(yī)負擔。
臨滄市醫(yī)療保障局
2021年5月12日
（聯(lián)系人及電話：俸繼美，0883-2160062）
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