臨醫(yī)保函〔2024〕26號(hào)
臨滄市醫(yī)療保障局對(duì)人大代表《關(guān)于提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例的建議》的答復(fù)
王春梅、左忠梅代表：
感謝你們對(duì)臨滄市醫(yī)療保障工作的關(guān)注與支持，你們?cè)谂R滄市人大五屆四次會(huì)議提交的《關(guān)于提高門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的建議》（第86號(hào)）已交我們辦理，經(jīng)研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、我市現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策
為完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)”“全覆蓋、保基本、可持續(xù)”“個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合”“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，2017年8月出臺(tái)了《臨滄市人民政府關(guān)于印發(fā)臨滄市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》，明確臨滄市正式實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，建立覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，辦法對(duì)城鄉(xiāng)居民在門(mén)診、住院（生育）等看病就醫(yī)過(guò)程中的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、生育包干標(biāo)準(zhǔn)等做了詳細(xì)規(guī)定。2022年，臨滄市醫(yī)療保障局、臨滄市財(cái)政局落實(shí)國(guó)
家醫(yī)保局、財(cái)政部和省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳決策部署，結(jié)合臨滄實(shí)際，圍繞市委、市政府健康臨滄建設(shè)要求，在國(guó)家、省醫(yī)療保障待遇清單制度框架授權(quán)范圍內(nèi)，制定《臨滄市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實(shí)施細(xì)則（2022年版）》（臨醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào)），明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診包括普通門(mén)診、門(mén)診特殊病、門(mén)診慢性病、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品門(mén)診保障、日間手術(shù)、門(mén)診急診搶救等門(mén)診待遇。其中普通門(mén)診支付政策為政策范圍內(nèi)費(fèi)用，無(wú)起付線(xiàn)，縣域內(nèi)二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌支付比例為50%，縣域內(nèi)二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌支付比例為25%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由300元調(diào)整到400元，主要用于解決感冒發(fā)燒等小病，體現(xiàn)參保人員權(quán)利義務(wù)相對(duì)等。
參保人罹患復(fù)雜嚴(yán)重疾病的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還提供了門(mén)診急診搶救（同住院報(bào)銷(xiāo)一致）、門(mén)診慢性病（無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為60%；基金支付限額單一病種720～3000元，多種病種最高5000元）、門(mén)診特殊病（腎衰竭、重性精神病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為90%，其他特殊病門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，報(bào)銷(xiāo)比例為70%）、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品門(mén)診保障（每種藥品每年的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，基金支付比例與開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例一致）、日間手術(shù)（起付標(biāo)準(zhǔn)為住院的一半，報(bào)銷(xiāo)比例與住院一致），直至住院（起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)300元/次，二級(jí)600元/次，三級(jí)1200元/次；報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)90%，二級(jí)75%，三級(jí)60%）的醫(yī)療保障。
我國(guó)目前仍然處于社會(huì)主義初級(jí)階段，當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要還是立足于“保基本”的功能定位，保障參保群眾的基本醫(yī)療需求。2023年，居民醫(yī)保人均籌資水平不到1000（340+640）元，居民醫(yī)保參保209.88萬(wàn)人，基金收入約20億元，扣除大病保險(xiǎn)后居民醫(yī)保基金支出醫(yī)療保障待遇支出達(dá)18億元，當(dāng)期資金結(jié)余率在10%左右，整體處于緊平衡狀態(tài)，同時(shí)，近年來(lái)，居民醫(yī)保就診人次逐年上漲。因此，從現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力來(lái)看，提高居民醫(yī)保普通門(mén)診最高封頂線(xiàn)不太現(xiàn)實(shí)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算人次及基金支付情況（人次、萬(wàn)元） |
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年度 |
普通門(mén)急診 |
門(mén)診大病（慢特病） |
住院 |
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人次 |
統(tǒng)籌支付 |
人次 |
統(tǒng)籌支付 |
人次 |
統(tǒng)籌支付 |
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2021 |
5558565 |
13547 |
635015 |
17497 |
332257 |
119708 |
2022 |
5376883 |
13336.69 |
653400 |
21540.26 |
335738 |
119224.62 |
2023 |
6266094 |
16206.45 |
756277 |
26787.52 |
388805 |
123245.71 |
2024（1-4） |
2422767 |
7055.56 |
296861 |
10091.68 |
138919 |
44103.16 |
二、近年來(lái)門(mén)診待遇保障的情況
（一）提高普通門(mén)診待遇保障水平
貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，根據(jù)國(guó)家、省級(jí)相關(guān)文件精神，制定印發(fā)《臨滄市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實(shí)施細(xì)則（2022年版）》（臨醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào)），將居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額由300元提高到400元。2023年有6266094人次享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診待遇，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用48600.09萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支出16206.45萬(wàn)元，次均費(fèi)用134.75元，人均就診5.52人次，目錄內(nèi)基金支付比例為38.62%。
（二）拓寬門(mén)診慢性病、特殊病保障病種
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病、特殊病病種由2017年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民整合時(shí)的15種（慢性病）、11種（特殊病）增加到23種、24種，全面取消病種復(fù)審限制，越來(lái)越多兒童罕見(jiàn)病納入特殊病管理。2023年756277人次城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病待遇，統(tǒng)籌基金支出26787.52萬(wàn)元，人均就診6.13次，目錄內(nèi)基金支付比例為83.68%。
（三）貫徹落實(shí)“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制
2019年11月，按照國(guó)家、省部署，我市啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障，將不符合醫(yī)保門(mén)診慢性病辦理?xiàng)l件但需要服用降壓藥、降糖藥的參保患者及時(shí)納入“兩病”門(mén)診用藥保障，基金支付限額400元，年度最高支付限額與普通門(mén)診合并累計(jì)計(jì)算。2024年，按照省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委部署，將“兩病”門(mén)診用藥保障年度最高支付限額由原來(lái)統(tǒng)一400元調(diào)整為高血壓600元、糖尿病660元，合并兩種疾病720元，政策范圍內(nèi)基金比例與門(mén)診慢性病一致，其中使用集采藥品的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到90%。2023年共有5808人享受“兩病”用藥保障待遇，基金支出共計(jì)25.97萬(wàn)元。
（四）持續(xù)優(yōu)化居民醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)
近年來(lái)，臨滄市始終注重聚焦群眾關(guān)切，通過(guò)持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，加快完善經(jīng)辦服務(wù)體系等舉措，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。在持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算方面，2021年臨滄市完成全市醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)交匯，參保人員就醫(yī)僅需出示醫(yī)保碼即可實(shí)現(xiàn)就醫(yī)。2022年，臨滄市全面取消醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)備案，實(shí)現(xiàn)5個(gè)門(mén)診結(jié)算病種的跨省異地結(jié)算。2023年，居民醫(yī)保普通門(mén)診實(shí)現(xiàn)在全國(guó)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算（住院2018年即可直接結(jié)算），繼續(xù)減輕群眾墊資負(fù)擔(dān)，為參保人員提供便捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。未直接結(jié)算的零星（手工）報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用還可通過(guò)云南醫(yī)保小程序線(xiàn)上申報(bào)，線(xiàn)上申請(qǐng)結(jié)算，避免來(lái)回奔跑折騰。
2023年，全年異地門(mén)診就醫(yī)結(jié)算65301人次，同比增加64799人次，其中，省內(nèi)異地34166人次，省外異地31134人次；產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)965.59萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付159.4萬(wàn)元。異地門(mén)診慢特病就醫(yī)結(jié)算26098人次，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)3410.97萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付2165.96萬(wàn)元。異地住院就醫(yī)結(jié)算29221人次，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)34576.59萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付15209.55萬(wàn)元。
在加快完善經(jīng)辦服務(wù)體系方面，臨滄市大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，積極推動(dòng)醫(yī)保公共服務(wù)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”和“就近辦”系統(tǒng)建設(shè)，依托定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、銀行等建設(shè)幫辦代辦服務(wù)站（點(diǎn)），全力打造了“小事不出村，大事鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦”的醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘服務(wù)圈”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)全覆蓋，村（社區(qū)）基層醫(yī)保服務(wù)站覆蓋率達(dá)到90%以上，切實(shí)解決了醫(yī)保服務(wù)人民群眾“最后一公里”的問(wèn)題。
三、下步工作措施
公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。近年來(lái)，臨滄市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入學(xué)習(xí)貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省委、市委工作要求，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平。但也要看到，我國(guó)仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，基本醫(yī)保籌資水平還比較低，還難以完全滿(mǎn)足參保群眾期望。下一步，我們將按照國(guó)家、省級(jí)有關(guān)部署，完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，在充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能的基礎(chǔ)上，鞏固和加強(qiáng)門(mén)診保障，完善門(mén)診慢特病保障措施，提高管理服務(wù)水平，減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保合法權(quán)益。
感謝你們對(duì)臨滄市醫(yī)療保障事業(yè)的理解和支持。
臨滄市醫(yī)療保障局
2024年7月24日
（主動(dòng)公開(kāi)）
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