市衛(wèi)生健康委員會(huì)：
張嵌、楊惠2名代表在臨滄市第四屆人民代表大會(huì)第四次會(huì)議上提出的《關(guān)于建立健全重癥精神病患者強(qiáng)制管理救治機(jī)制的建議》（第23號(hào)），市醫(yī)療保障局為協(xié)辦單位，根據(jù)部門職責(zé)，經(jīng)研究提出以下答復(fù)。
為了維護(hù)人民群眾的基本醫(yī)療保障權(quán)益，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的決策部署及制度安排，臨滄市已建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人數(shù)超過230萬人，參保率保持在95%以上，且待遇水平穩(wěn)步提高，同時(shí)在此基礎(chǔ)上建立了貧困與特殊群體的醫(yī)療救助制度，基本滿足了參保人員和特殊人群的基本醫(yī)療保障需求。針對精神病患者，臨滄市制定的兩項(xiàng)制度也對精神病人這一特殊人群作為重點(diǎn)安排，實(shí)施了專項(xiàng)幫助和支持的醫(yī)療保障政策措施。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面：一是對患有精神病的特困人員給予全額參保資助，脫貧人口給予180元/人的參保資助，低保對象給予120元/人的參保資助，減輕其參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，使其能公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普惠醫(yī)療待遇政策和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策。年度內(nèi)個(gè)人普通門診醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為300元；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額每人每年15萬元；大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年最高賠付限額穩(wěn)步提升，由原每人每年30萬元提高至40萬元，脫貧人口由原最高賠付限額45萬元調(diào)整至取消年度最高理賠限額。二是將精神病納入25種門診慢性病待遇保障范圍。參保對象患精神病疾病的，按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)，罹患多種慢性病時(shí)，每年統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額為5000元。三是將重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）納入15種門診特殊病待遇保障范圍，參保對象患重性精神病的按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，最高支付限額與住院最高支付限額（含大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）合并計(jì)算。四是將重性精神疾病納入重大疾病住院待遇范圍。患重性精神疾病的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付比例為90%，且住院取消起付線、不設(shè)最高支付限額。五是參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)精神病專科醫(yī)院治療，住院就醫(yī)待遇按住院床日付費(fèi)方式實(shí)行定額包干結(jié)算，包干支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和精神病專科醫(yī)院診療技術(shù)水平，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)雙方約定，包干標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院級別從132元/天（一級醫(yī)院）至264元/天（三甲醫(yī)院）。六是將精神分裂癥患者應(yīng)用第二代長效針劑治療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。經(jīng)精神衛(wèi)生項(xiàng)目辦篩查符合條件的患精神分裂癥參保人員，經(jīng)復(fù)核符合納入門診特殊病管理的，運(yùn)用第二代長效針劑時(shí)，按門診特殊病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用；在實(shí)施門診特殊病管理前必須在精神病專科醫(yī)院進(jìn)行短期住院治療的，在住院期間實(shí)施了第二代長效針劑治療的，參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用在不高于床日包干標(biāo)準(zhǔn)（不含第二代長效針劑費(fèi)用）的前提下，按普通住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，不按床日包干政策執(zhí)行，患者出院時(shí)實(shí)施“一站式結(jié)算”。
在醫(yī)療救助制度方面：一是對在市精神病專科醫(yī)院進(jìn)行住院治療的貧困精神病患者，按照住院治療總費(fèi)用扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分納入救助范圍，住院自付費(fèi)用累計(jì)超過2000元以上的部分按70%救助比例給予救助，年度最高救助限額為5000元。二是將精神病納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。患精神病住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,在獲得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,政策范圍內(nèi)單次個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用在1-5萬元(含5萬元)的按80%給予救助、5萬元以上的按90%給予救助、年度累計(jì)超過2萬元（含2萬元）的按80%給予救助，每人每年最高救助限額為20萬元。
《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》提出：包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)制度要“堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)”。黨的十九大報(bào)告提出：要加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)，“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。“保障適度”就是“保基本”，就是要適應(yīng)新常態(tài)下的經(jīng)濟(jì)增速，量力而行，避免不切實(shí)際的保障。2020年2月25日出臺(tái)的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出：“建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范政府決策權(quán)限，科學(xué)界定基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化。各地區(qū)要確保政令暢通，未經(jīng)批準(zhǔn)不得出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題”，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)“公平適度保障”，不能“過度保障”和“保障不足”。臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，籌資水平不高，基金承受能力有限，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力仍不平衡，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前還必須堅(jiān)持“保基本”、“公平適度保障”的原則。醫(yī)療救助資金基本靠中央和省級轉(zhuǎn)移支付資金支撐，市和縣（區(qū)）財(cái)政投入有限，保障對象類別、人數(shù)較多，救助保障能力有待進(jìn)一步提升。因此，臨滄市對精神病患者的醫(yī)療保障只能暫時(shí)按現(xiàn)行制度政策落實(shí)。
下一步，我們將對這一群體給予持續(xù)關(guān)注，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療保障籌資水平的提高，將認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障制度安排的決策部署，逐步擴(kuò)大醫(yī)療保障的待遇標(biāo)準(zhǔn)和范圍，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕精神病患者和其他貧困及特殊群體就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
臨滄市醫(yī)療保障局
2021年5月12日
（聯(lián)系人及電話：俸繼美，0883-2160062）
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