為貫徹落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，臨滄市結(jié)合實(shí)際，制定《臨滄市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（暫行）》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《實(shí)施細(xì)則》起草的背景是什么？
答：建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是國家和云南省深化醫(yī)療保障制度改革明確提出的任務(wù)部署。隨著臨滄市社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），明確建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，增強(qiáng)醫(yī)保基金保障功能，提升基金使用效率，提高門診醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。
2021年12月，云南省人民政府辦公廳印發(fā)《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號），對加快云南省醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診保障機(jī)制、切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面提出具體措施。
為貫徹落實(shí)好國家、省級安排部署，臨滄市認(rèn)真總結(jié)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)州市經(jīng)驗(yàn)，廣泛征求意見建議，反復(fù)研究論證，出臺《實(shí)施細(xì)則》。
二、《實(shí)施細(xì)則》出臺有哪些意義？
答：《實(shí)施細(xì)則》出臺后，有利于推動(dòng)小病、常見病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療合理就醫(yī)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布；有利于實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式轉(zhuǎn)變，提高個(gè)人賬戶使用效益，提升參保人員普通門診保障水平，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
三、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的對象是哪些？
答：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的對象是臨滄市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者及其他參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
四、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的范圍是哪些？如何保障？
答：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障職工醫(yī)保普通門診（含門診檢查）以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費(fèi)用，納入門診保障。
（一）普通門診保障
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）30元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。
2.支付比例：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員支付比例較在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)。
3.最高支付限額：6000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。
超過普通門診最高支付限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，且最高支付限額與住院年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）合并計(jì)算。
（二）門診慢性病保障
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：300元（年滿70周歲以上減半），與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。
2.支付比例：80%。
3.最高支付限額：單一慢性病病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元，參保人員罹患多種慢性病的，每增加一個(gè)病種，統(tǒng)籌基金支付增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。
（三）門診特殊病保障
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：按照三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累加計(jì)算（年滿70周歲以上減半）。
2.支付比例：按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）合并計(jì)算。
在門診特殊病中慢性腎功能衰竭和重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金支付比例為90%。
（四）門診急診搶救保障
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。
2.支付比例：按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）合并計(jì)算。
（五）國家醫(yī)保談判藥品門診保障
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費(fèi)用，扣除先行自付費(fèi)用后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。
2.支付比例：按照就診或開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）合并計(jì)算。
（六）日間手術(shù)保障
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。
2.支付比例：按就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
3.最高支付限額：與住院年度最高支付限額（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）合并計(jì)算。
五、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶如何改革？
答：改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入統(tǒng)籌基金，在職參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。退休人員按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休后，其單位和個(gè)人不再繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，劃入個(gè)人賬戶比例繼續(xù)按現(xiàn)行比例劃入，今后視實(shí)際情況逐步調(diào)整到基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
六、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付哪些范疇？
答：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)，參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)及購買商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
七、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不得用于支付哪些范疇？
答：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
八、對保障《實(shí)施細(xì)則》落實(shí)提出哪些具體措施？
答：從基金管理、服務(wù)與監(jiān)督、異地就醫(yī)結(jié)算、支付方式、組織實(shí)施等方面提出具體措施，以確保職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制落地見效，切實(shí)減輕職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
九、《實(shí)施細(xì)則》什么時(shí)候施行？
答：《實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起施行，以往與本實(shí)施細(xì)則不符的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。以后國家和省級出臺新的政策，按新政策規(guī)定執(zhí)行。
滇公網(wǎng)安備53090202000021