為規(guī)范臨滄市按疾病診斷相關分組（DRG）付費（以下簡稱DRG付費）業(yè)務管理，加強對DRG付費結算的定點醫(yī)療機構醫(yī)保住院服務行為的監(jiān)管，保障DRG付費可持續(xù)運行。市醫(yī)保局牽頭制定《臨滄市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費績效評價暫行辦法》（以下簡稱《評價辦法》）。
一、《評價辦法》的出臺背景
2019年10月24日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），提出：DRG 監(jiān)管考核是對 DRG試點醫(yī)療機構的行為，以及 DRG 實施的過程和結果進行的監(jiān)督和管理，是確保醫(yī)療機構產生期望的醫(yī)療行為改變、保證醫(yī)療服務質量和合理支付的重要手段。
2020年12月30日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號），提出：醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構開展績效考核，建立動態(tài)管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
結合臨滄市實際，制定了《臨滄市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費績效評價暫行辦法》。
二、《評價辦法》的主要內容
《評價辦法》共九條，分為績效評價政策依據(jù)、基本原則、評價范圍、評價指標、監(jiān)督和指導、評價方式、評價結果應用、施行時間。
（一）第一條、第二條。明確了績效評價的目的和改革原則。通過績效評價，建立醫(yī)療服務評價與監(jiān)控體系，確保DRG付費預期目標實現(xiàn)；充分考慮DRG付費特點，考慮不同級別醫(yī)療機構實際，設置合理的評價指標；明確評價結果與質量保證金掛鉤，提高定點醫(yī)療機構加強管理、規(guī)范診療的積極性。
（二）第三條。明確了全市開展DRG付費結算的定點醫(yī)療機構發(fā)生的年度DRG付費的費用，均納入評價范圍；職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別進行評價；明確按出院結算時間1月1日至12月31日提取相關數(shù)據(jù)。
（三）第四條。明確了15項評價指標，總分100分。包括制度建設（5分）、人員保障（5分）、醫(yī)保結算清單上傳率（5分）、DRG入組率（5分）、CMI值（5分）、時間消耗指數(shù)（6分）、費用消耗指數(shù)（6分）、人次人頭比增長率（6分）、個人自費率增長值（6分）、住院人次增長率（6分）、特病單議病例通過率（10分）、分解住院（10分）、轉嫁費用（10分）、低標入院、高套編碼、升級診斷、服務不足（13分）、參保人滿意度（2分）。
（四）第五條。明確了醫(yī)保行政部門對績效評價工作監(jiān)督、指導，醫(yī)保經(jīng)辦機構負責具體績效評價工作。原則上在次年3月底前完成上年度績效評價工作。
（五）第六條。明確了評價方式按照分級管理原則，各級醫(yī)療經(jīng)辦機構負責組織開展轄區(qū)內醫(yī)療機構年度績效評價工作。采取醫(yī)療機構自查、醫(yī)保經(jīng)辦機構現(xiàn)場評價、醫(yī)保行政部門審定、評價結果通報等程序進行。
（六）第七條。明確了績效評價結果應用于定點醫(yī)療機構質量保證金的年終清算，明確了質量保證金具體返還公式。
（七）第八條。明確了對醫(yī)療機構因違法違規(guī)被解除協(xié)議的不納入評價，質量保證金不予支付。
（八）第九條。明確了本辦法自印發(fā)之日起施行，績效評價辦法具體由臨滄市醫(yī)療保障局負責解釋。
三、《評價辦法》的執(zhí)行時間
《評價辦法》自印發(fā)之日起施行。
滇公網(wǎng)安備53090202000021