近日，臨滄市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)了《臨滄市復(fù)制推廣楚雄州高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理機(jī)制改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)工作方案》（以下簡稱《方案》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、《方案》出臺(tái)的背景
2019年，按照國家和省部署，我市啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障，將不符合醫(yī)保門診慢性病辦理?xiàng)l件但需要服用降壓藥、降糖藥的參保患者及時(shí)納入“兩病”門診用藥保障。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2019年11月實(shí)施城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制以來，參保居民享受過普通門診統(tǒng)籌“兩病”用藥患者的約有16萬人，“兩病”專項(xiàng)保障5.4萬人。楚雄州作為“兩病”門診用藥保障機(jī)制示范城市，通過積極探索形成了“六個(gè)全覆蓋”“四個(gè)到位”等典型做法。為進(jìn)一步推動(dòng)我市“兩病”門診用藥保障及健康管理工作規(guī)范化管理，按照《云南省醫(yī)療保障局 云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈云南省復(fù)制推廣楚雄州高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理機(jī)制改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)實(shí)施方案〉的通知》（云醫(yī)保〔2024〕18號）、《中共臨滄市委全面深化改革委員會(huì)辦公室關(guān)于復(fù)制推廣省委深改委確定的第二批改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的通知》（臨改辦函〔2023〕2號）文件要求，制訂出臺(tái)《臨滄市復(fù)制推廣楚雄州高血壓糖尿病門診用藥保障和健康管理機(jī)制改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)工作方案》政策，擴(kuò)大政策受益面。
二、《方案》主要內(nèi)容
《方案》包含總體目標(biāo)、主要措施、組織保障3個(gè)部分。總體目標(biāo)為：以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變”的重要指示精神，堅(jiān)持以人民為中心，按照市委、市政府決策部署和全市健康縣城建設(shè)“管慢病”專項(xiàng)行動(dòng)要求。在全面開展城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障工作的基礎(chǔ)上，復(fù)制推廣“楚雄經(jīng)驗(yàn)”，通過簡化備案流程，完善“兩病”門診用藥保障政策，建立用藥清單，強(qiáng)化藥品保供，推進(jìn)醫(yī)防融合，加強(qiáng)用藥監(jiān)管等措施，確保2024年底，“楚雄經(jīng)驗(yàn)”在全市所有縣（區(qū)）全面實(shí)施，改革取得實(shí)效，“兩病”用藥保障能力進(jìn)一步提高，患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到減輕，持續(xù)提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
《方案》結(jié)合我市“兩病”門診用藥保障和健康管理工作實(shí)際，進(jìn)一步規(guī)范完善“兩病”政策措施，主要包括如下方面。
（一）用藥保障人群全覆蓋。引導(dǎo)未參保城鄉(xiāng)居民完成居民醫(yī)保參保，加大篩查比對力度，采取數(shù)據(jù)交換、動(dòng)態(tài)管理、分工協(xié)作、簡化備案流程等系列措施，確保“兩病”患者門診用藥保障人群全覆蓋。
（二）用藥待遇保障全覆蓋。一是統(tǒng)一待遇保障政策，提高“兩病”患者門診年度最高支付限額，將不符合門診慢性病辦理?xiàng)l件，但需長期服用降壓、降糖藥的居民參保患者納入“兩病”門診用藥保障，年度最高支付限額由《臨滄市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實(shí)施細(xì)則（2022年版）》規(guī)定的400元調(diào)整提高為：高血壓600元、糖尿病660元，高血壓、糖尿病“兩病”合并720元，年度最高支付限額與普通門診合并累計(jì)計(jì)算；“兩病”門診用藥報(bào)銷比例由50%調(diào)整至60%，對使用集中帶量采購中選藥品的報(bào)銷比例調(diào)整為90%。二是統(tǒng)一用藥目錄。將國家醫(yī)保藥品目錄中符合降血壓、降血糖藥品按照國家藥品目錄使用規(guī)范予以保障；將已納入我省醫(yī)保支付范圍的院內(nèi)制劑納入“兩病”門診用藥保障范圍。三是統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”用藥中集中帶量采購中選藥品，以中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；“兩病”用藥中的其它藥品以云南省藥品集中采購平臺(tái)實(shí)際采購價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）藥品供應(yīng)保障全覆蓋。把“兩病”集采藥品作為推廣集采藥品的重要抓手，以縣（市）為單位建立“兩病”常用藥品清單，支持基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購和使用“兩病”集中帶量采購中選藥品，落實(shí)國家集采中選藥品結(jié)余留用政策。衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要常備5大類降壓藥和5大類降糖藥，配備的“兩病”集中帶量采購中選藥品分別不低于20種和6種。落實(shí)縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)“按季預(yù)撥、按月結(jié)算、年度清算”政策，落實(shí)每個(gè)村衛(wèi)生室預(yù)付3萬-5萬元藥品采購周轉(zhuǎn)金政策，抓實(shí)藥品配送保障措施，確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩病”藥品供應(yīng)和“兩病”患者就近購藥需求。
（四）健康管理全覆蓋。將“兩病”患者的規(guī)范化管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指標(biāo)體系和縣域醫(yī)共體醫(yī)保資金打包付費(fèi)考核評價(jià)指標(biāo)體系，醫(yī)保基金撥付的家庭簽約服務(wù)費(fèi)與服務(wù)質(zhì)量考核掛鉤，家庭醫(yī)生要為簽約“兩病”患者提供綜合性的醫(yī)防服務(wù)，對血糖、血壓異常問題的服務(wù)對象，及時(shí)引導(dǎo)其到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就診、規(guī)律用藥，推進(jìn)“兩病”“醫(yī)防融合”。建立健全成效評價(jià)機(jī)制，衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核指標(biāo)體系。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)優(yōu)化縣域醫(yī)共體醫(yī)保資金打包付費(fèi)考核評價(jià)指標(biāo)體系。縣（區(qū)）醫(yī)共體要加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的管理和指導(dǎo)，提升服務(wù)能力。
（五）保障監(jiān)管全覆蓋。明確衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療和用藥行為；醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實(shí)《臨滄市加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管責(zé)任清單》，將“兩病”用藥保障列入醫(yī)保基金監(jiān)管日常檢查等違法違規(guī)行為，嚴(yán)查超量開藥、重復(fù)開藥等醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，對利用“兩病”待遇騙取醫(yī)保基金的參保人、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
三、《方案》出臺(tái)意義
《方案》實(shí)施后，將進(jìn)一步發(fā)揮多部門綜合施策，規(guī)范“兩病”患者對門診用藥的進(jìn)一步保障需求，增強(qiáng)保障能力，減輕“兩病”患者長期門診用藥負(fù)擔(dān)。通過優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理、提高基層服務(wù)能力、促進(jìn)加快管理，充分方便患者及時(shí)享受醫(yī)保待遇，全面實(shí)現(xiàn)全市基層衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理的“兩病”用藥參保患者享受“兩病”待遇全覆蓋。提高群眾防治疾病健康意識，防止小病變大病、慢病變重病，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
滇公網(wǎng)安備53090202000021