臨醫(yī)保函〔2020〕54號
肖紅翔、字鳳鳴、楊果、楊紹宏、曾娜娜、陳彩虹、徐娟、董興德、李瓊芝、楊紹國、萬雙團、張聯(lián)音、何曉燕代表：
首先，感謝你們對醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康工作的關心與支持。
你們在臨滄市第四屆人民代表大會第三次會議上提出的《關于解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金總額打包付費存在問題和困難的建議》，已由市政府轉我局辦理，經(jīng)我局會同市衛(wèi)生健康委共同研究，現(xiàn)答復如下：
一、關于“建立統(tǒng)籌區(qū)內外協(xié)同發(fā)展機制，解決資金不足的問題”的建議
（一）醫(yī)保部門通過實施支付方式改革控制市級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用不合理增長
根據(jù)《臨滄市人力資源和社會保障局 臨滄市財政局關于印發(fā)〈臨滄市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法(試行)〉的
通知》(臨人社聯(lián)發(fā)〔2014〕97號) 精神，市本級定點醫(yī)療機構實施基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法并進行統(tǒng)籌基金總額控制決算。
（二）對精神病患者住院實施床日包干控制費用不合理增長
患精神病需住院治療的參保人員，統(tǒng)一到統(tǒng)籌區(qū)內精神病專科醫(yī)院治療，住院就醫(yī)待遇按住院床日付費方式實行定額包干結算。
（三）市本級定點醫(yī)療機構從制度入手不斷強化內部費用管控
市本級各定點醫(yī)療機構內部制定出臺了一系列配套管理辦法及規(guī)章制度，以抓落實為重點，以績效考核為手段，加強內部醫(yī)保日常監(jiān)督管理，確保醫(yī)保控費政策執(zhí)行落實到位。
二、關于“增加縣域內醫(yī)療機構的編制床位，促進醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展”的建議
各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位設置依據(jù)省、市、縣《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》和《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》進行審批，建議鳳慶縣盤活、利用好現(xiàn)有資源，以提升基層服務能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，不斷提升基層服務能力。同時，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團隊的宣傳引導和服務作用，引導群眾就近就醫(yī)，逐步建立“小病在基層、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”的雙向轉診制度。
三、關于“深入推進分級診療落實”的建議
（一）醫(yī)保部門通過差異化的報銷政策落實分級診療政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險起付標準：一級醫(yī)療機構200元、二級醫(yī)療機構400元、統(tǒng)籌區(qū)內三級醫(yī)療機構800元、統(tǒng)籌區(qū)外三級醫(yī)療機構1200元；報銷比例：一級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構75%、三級醫(yī)療機構60％。
根據(jù)《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號）規(guī)定，州（市）級定點醫(yī)療機構的報銷比例為：經(jīng)規(guī)范轉診轉院的醫(yī)保基金支付標準為60%，未規(guī)范轉診轉院的醫(yī)保基金支付標準為50%。州（市）級無調整權限，臨滄市嚴格執(zhí)行省級文件規(guī)定。
（二）各級醫(yī)療機構認真貫徹落實分級診療的相關政策
我市先后印發(fā)了《臨滄市人民政府辦公室關于建立和完善分級診療制度的實施意見》（臨政辦發(fā)〔2016〕74號）、《臨滄市衛(wèi)生計生委關于建立完善醫(yī)療機構基層首診、雙向轉診工作的通知》（臨衛(wèi)計發(fā)〔2016〕206號）等文件，進一步明確建立分級診療制度的基本原則、工作目標和推進措施。同時，制定鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院診療目錄，規(guī)范雙向轉診工作流程，在現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策給予傾斜的情況下，吸引更多群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診。如：2019年市人民醫(yī)院向縣級醫(yī)療機構下轉病人5960人次，2020上半年下轉病人1435 人次。
四、關于“采取有效的管控措施，遏制醫(yī)療費用的不合理增長”的建議
醫(yī)保部門通過智能審核和人工抽查對定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用進行管控。
（一）實施醫(yī)療保險費用全程實時監(jiān)控
為規(guī)范診療服務行為，防止不合理醫(yī)療費用支出，確保醫(yī)療保險基金的安全運行，我市通過智能審核系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行事前、事中、事后實時監(jiān)控管理。
（二）加強對定點醫(yī)療機構現(xiàn)場監(jiān)督檢查
醫(yī)保部門按照有關規(guī)定及《臨滄市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》相關條款，對定點醫(yī)療機構申報的參保人員醫(yī)療費用及醫(yī)療文書等相關資料進行定期、不定期隨機抽查或重點檢查。
（三）通過大病保險合署辦加強對定點醫(yī)療機構的日常巡查
通過與大病補充醫(yī)療保險承保機構合署辦公的方式，加強對定點醫(yī)療機構的日常巡查，具體為：對城區(qū)定點醫(yī)療機構巡查每月不少于1次；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構巡查每季度不少于1次；對村衛(wèi)生室巡查每年不少于1次。
五、下步工作措施
（一）持續(xù)做好對參保人員的醫(yī)保報銷政策宣傳解釋工作，引導參保人員根據(jù)病情合理選擇醫(yī)療機構就醫(yī)。
（二）建立多部門聯(lián)動考核機制，年內出臺《縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險打包付費考核方案》等配套政策，強化醫(yī)共體考核管理，確保醫(yī)保資金在縣域醫(yī)共體規(guī)范使用、安全運行，防范醫(yī)保資金透支風險，利用醫(yī)保資金有效撬動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。
（三）進一步加強對定點醫(yī)療機構的政策培訓，提高業(yè)務、技術水平及對分級診療工作相關要求的掌握。
（四）市級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門將加強溝通協(xié)作，共同做好對市級定點醫(yī)療機構的醫(yī)療、醫(yī)保、價格等各方面的管理工作，形成有效的醫(yī)療分流機制。建立完善基層首診、雙向轉診、分級診療的就醫(yī)制度，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長。
（五）對于降低非規(guī)范轉診轉院參保患者報銷比例的問題，我局將積極向省醫(yī)療保障部門匯報，爭取政策支持。
（六）嚴格執(zhí)行《臨滄市藥品集中采購配送監(jiān)督管理考核制度》，強化藥品配送企業(yè)監(jiān)督管理與考核，規(guī)范藥品采購配送工作。
（七）借鑒昆明地區(qū)和其他省份、省內其他州市試點經(jīng)驗，在市級公立醫(yī)院啟動疾病相關診斷組（DRG）付費管理試點，控制醫(yī)療費用不合理增長。
（八）為避免精神病人長期住院，目前正研究根據(jù)患者住院天數(shù)長短實施差異化住院床日包干標準，新的床日包干標準預計明年實施。對于精神病患者的慢性病待遇，政策由省上統(tǒng)一制定，我市將嚴格執(zhí)行省級有關政策規(guī)定，并及時向省級有關部門匯報。
再次感謝你們對醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康工作的關心！并請一如既往的對我們的工作予以支持和關注。
臨滄市醫(yī)療保障局
2020年9月24日
（聯(lián)系人：左金斌，電話聯(lián)系：0883-2160030）
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