臨醫(yī)保函〔2020〕54號(hào)
肖紅翔、字鳳鳴、楊果、楊紹宏、曾娜娜、陳彩虹、徐娟、董興德、李瓊芝、楊紹國(guó)、萬(wàn)雙團(tuán)、張聯(lián)音、何曉燕代表：
首先，感謝你們對(duì)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康工作的關(guān)心與支持。
你們?cè)谂R滄市第四屆人民代表大會(huì)第三次會(huì)議上提出的《關(guān)于解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金總額打包付費(fèi)存在問(wèn)題和困難的建議》，已由市政府轉(zhuǎn)我局辦理，經(jīng)我局會(huì)同市衛(wèi)生健康委共同研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于“建立統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外協(xié)同發(fā)展機(jī)制，解決資金不足的問(wèn)題”的建議
（一）醫(yī)保部門(mén)通過(guò)實(shí)施支付方式改革控制市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
根據(jù)《臨滄市人力資源和社會(huì)保障局 臨滄市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈臨滄市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施辦法(試行)〉的
通知》(臨人社聯(lián)發(fā)〔2014〕97號(hào)) 精神，市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法并進(jìn)行統(tǒng)籌基金總額控制決算。
（二）對(duì)精神病患者住院實(shí)施床日包干控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
患精神病需住院治療的參保人員，統(tǒng)一到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)精神病專(zhuān)科醫(yī)院治療，住院就醫(yī)待遇按住院床日付費(fèi)方式實(shí)行定額包干結(jié)算。
（三）市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從制度入手不斷強(qiáng)化內(nèi)部費(fèi)用管控
市本級(jí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定出臺(tái)了一系列配套管理辦法及規(guī)章制度，以抓落實(shí)為重點(diǎn)，以績(jī)效考核為手段，加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保日常監(jiān)督管理，確保醫(yī)保控費(fèi)政策執(zhí)行落實(shí)到位。
二、關(guān)于“增加縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編制床位，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展”的建議
各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位設(shè)置依據(jù)省、市、縣《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》進(jìn)行審批，建議鳳慶縣盤(pán)活、利用好現(xiàn)有資源，以提升基層服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，不斷提升基層服務(wù)能力。同時(shí)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的宣傳引導(dǎo)和服務(wù)作用，引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)，逐步建立“小病在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的雙向轉(zhuǎn)診制度。
三、關(guān)于“深入推進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)”的建議
（一）醫(yī)保部門(mén)通過(guò)差異化的報(bào)銷(xiāo)政策落實(shí)分級(jí)診療政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、統(tǒng)籌區(qū)外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60％。
根據(jù)《云南省人力資源和社會(huì)保障廳 云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號(hào)）規(guī)定，州（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例為：經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為60%，未規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為50%。州（市）級(jí)無(wú)調(diào)整權(quán)限，臨滄市嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)文件規(guī)定。
（二）各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實(shí)分級(jí)診療的相關(guān)政策
我市先后印發(fā)了《臨滄市人民政府辦公室關(guān)于建立和完善分級(jí)診療制度的實(shí)施意見(jiàn)》（臨政辦發(fā)〔2016〕74號(hào)）、《臨滄市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診工作的通知》（臨衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2016〕206號(hào)）等文件，進(jìn)一步明確建立分級(jí)診療制度的基本原則、工作目標(biāo)和推進(jìn)措施。同時(shí)，制定鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院診療目錄，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診工作流程，在現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策給予傾斜的情況下，吸引更多群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。如：2019年市人民醫(yī)院向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)病人5960人次，2020上半年下轉(zhuǎn)病人1435 人次。
四、關(guān)于“采取有效的管控措施，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)”的建議
醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能審核和人工抽查對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控。
（一）實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全程實(shí)時(shí)監(jiān)控
為規(guī)范診療服務(wù)行為，防止不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，我市通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行事前、事中、事后實(shí)時(shí)監(jiān)控管理。
（二）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查
醫(yī)保部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定及《臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》相關(guān)條款，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的參保人員醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療文書(shū)等相關(guān)資料進(jìn)行定期、不定期隨機(jī)抽查或重點(diǎn)檢查。
（三）通過(guò)大病保險(xiǎn)合署辦加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常巡查
通過(guò)與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)合署辦公的方式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常巡查，具體為：對(duì)城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查每月不少于1次；對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查每季度不少于1次；對(duì)村衛(wèi)生室巡查每年不少于1次。
五、下步工作措施
（一）持續(xù)做好對(duì)參保人員的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策宣傳解釋工作，引導(dǎo)參保人員根據(jù)病情合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
（二）建立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)考核機(jī)制，年內(nèi)出臺(tái)《縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)打包付費(fèi)考核方案》等配套政策，強(qiáng)化醫(yī)共體考核管理，確保醫(yī)保資金在縣域醫(yī)共體規(guī)范使用、安全運(yùn)行，防范醫(yī)保資金透支風(fēng)險(xiǎn)，利用醫(yī)保資金有效撬動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。
（三）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)、技術(shù)水平及對(duì)分級(jí)診療工作相關(guān)要求的掌握。
（四）市級(jí)醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)將加強(qiáng)溝通協(xié)作，共同做好對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等各方面的管理工作，形成有效的醫(yī)療分流機(jī)制。建立完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的就醫(yī)制度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。
（五）對(duì)于降低非規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保患者報(bào)銷(xiāo)比例的問(wèn)題，我局將積極向省醫(yī)療保障部門(mén)匯報(bào)，爭(zhēng)取政策支持。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行《臨滄市藥品集中采購(gòu)配送監(jiān)督管理考核制度》，強(qiáng)化藥品配送企業(yè)監(jiān)督管理與考核，規(guī)范藥品采購(gòu)配送工作。
（七）借鑒昆明地區(qū)和其他省份、省內(nèi)其他州市試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在市級(jí)公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)疾病相關(guān)診斷組（DRG）付費(fèi)管理試點(diǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
（八）為避免精神病人長(zhǎng)期住院，目前正研究根據(jù)患者住院天數(shù)長(zhǎng)短實(shí)施差異化住院床日包干標(biāo)準(zhǔn)，新的床日包干標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)明年實(shí)施。對(duì)于精神病患者的慢性病待遇，政策由省上統(tǒng)一制定，我市將嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)有關(guān)政策規(guī)定，并及時(shí)向省級(jí)有關(guān)部門(mén)匯報(bào)。
再次感謝你們對(duì)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康工作的關(guān)心！并請(qǐng)一如既往地對(duì)我們的工作予以支持和關(guān)注。
臨滄市醫(yī)療保障局
2020年9月24日
（聯(lián)系人：左金斌，電話聯(lián)系：0883-2160030）
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