臨醫(yī)保函〔2020〕53號
王有光、陳花、陶明代表：
首先，感謝你們對醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康工作的關(guān)心與支持。
你們在臨滄市第四屆人民代表大會第三次會議上提出的《關(guān)于進一步健全完善推進緊密型醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)配套政策措施的建議》，已由市政府轉(zhuǎn)我局辦理，經(jīng)我局會同市衛(wèi)生健康委共同研究，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享、著力破解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金有限的問題”的建議
（一）醫(yī)保部門通過實施支付方式改革控制市級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用不合理增長
根據(jù)《臨滄市人力資源和社會保障局 臨滄市財政局關(guān)于印發(fā)〈臨滄市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法(試行)〉的通知》(臨人社聯(lián)發(fā)〔2014〕97號) 精神，市本級定點醫(yī)療機構(gòu)
實施基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法并進行統(tǒng)籌基金總額控制決算。
（二）對精神病患者住院實施床日包干控制費用不合理增長
患精神病需住院治療的參保人員，統(tǒng)一到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)精神病專科醫(yī)院治療，住院就醫(yī)待遇按住院床日付費方式實行定額包干結(jié)算。
（三）市本級定點醫(yī)療機構(gòu)從制度入手不斷強化內(nèi)部費用管控
市本級各定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部制定出臺了一系列配套管理辦法及規(guī)章制度，以抓落實為重點，以績效考核為手段，加強內(nèi)部醫(yī)保日常監(jiān)督管理，確保醫(yī)保控費政策執(zhí)行落實到位。
二、關(guān)于“強化監(jiān)管力度，完善相關(guān)配套措施，促進分級診療落實到位”的建議
（一）醫(yī)保部門通過差異化的報銷政策落實分級診療政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機構(gòu)200元、二級醫(yī)療機構(gòu)400元、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)800元、統(tǒng)籌區(qū)外三級醫(yī)療機構(gòu)1200元；報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)90%、二級醫(yī)療機構(gòu)75%、三級醫(yī)療機構(gòu)60％。
根據(jù)《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)問題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號）規(guī)定，州（市）級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為：經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為60%，未規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為50%。州（市）級無調(diào)整權(quán)限，臨滄市嚴(yán)格執(zhí)行省級文件規(guī)定。
（二）各級醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真貫徹落實分級診療的相關(guān)政策
我市先后印發(fā)了《臨滄市人民政府辦公室關(guān)于建立和完善分級診療制度的實施意見》（臨政辦發(fā)〔2016〕74號）、《臨滄市衛(wèi)生計生委關(guān)于建立完善醫(yī)療機構(gòu)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診工作的通知》（臨衛(wèi)計發(fā)〔2016〕206號）等文件，進一步明確建立分級診療制度的基本原則、工作目標(biāo)和推進措施。同時，制定鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院診療目錄，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診工作流程，在現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策給予傾斜的情況下，吸引更多群眾到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。如：2019年市人民醫(yī)院向縣級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)病人5960人次，2020上半年下轉(zhuǎn)病人1435 人次。
三、關(guān)于“結(jié)合工作實際，合理規(guī)劃設(shè)置區(qū)域內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的編制床位，促進醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展”的建議
各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的床位設(shè)置依據(jù)省、市、縣《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》和《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》進行審批，建議臨翔區(qū)盤活、利用好現(xiàn)有資源，以提升基層服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，不斷提升基層服務(wù)能力。同時，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團隊的宣傳引導(dǎo)和服務(wù)作用，引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)，逐步建立“小病在基層、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的雙向轉(zhuǎn)診制度。
四、關(guān)于“采取有效的管控措施，遏制醫(yī)療費用的不合理增長”的建議
醫(yī)保部門通過智能審核和人工抽查對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用進行管控。
（一）實施醫(yī)療保險費用全程實時監(jiān)控
為規(guī)范診療服務(wù)行為，防止不合理醫(yī)療費用支出，確保醫(yī)療保險基金的安全運行，我市通過智能審核系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前、事中、事后實時監(jiān)控管理。
（二）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查
醫(yī)保部門按照有關(guān)規(guī)定及《臨滄市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》相關(guān)條款，對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的參保人員醫(yī)療費用及醫(yī)療文書等相關(guān)資料進行定期、不定期隨機抽查或重點檢查。
（三）通過大病保險合署辦加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常巡查
通過與大病補充醫(yī)療保險承保機構(gòu)合署辦公的方式，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常巡查，具體為：對城區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)巡查每月不少于1次；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)巡查每季度不少于1次；對村衛(wèi)生室巡查每年不少于1次。
五、下步工作措施
（一）持續(xù)做好對參保人員的醫(yī)保報銷政策宣傳解釋工作，引導(dǎo)參保人員根據(jù)病情合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
（二）建立多部門聯(lián)動考核機制，年內(nèi)出臺《縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險打包付費考核方案》等配套政策，強化醫(yī)共體考核管理，確保醫(yī)保資金在縣域醫(yī)共體規(guī)范使用、安全運行，防范醫(yī)保資金透支風(fēng)險，利用醫(yī)保資金有效撬動“三醫(yī)聯(lián)動”改革。
（三）進一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的政策培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)、技術(shù)水平及對分級診療工作相關(guān)要求的掌握。
（四）市級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門將加強溝通協(xié)作，共同做好對市級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、醫(yī)保、價格等各方面的管理工作，形成有效的醫(yī)療分流機制。建立完善基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療的就醫(yī)制度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長。
（五）對于降低非規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保患者報銷比例的問題，我局將積極向省醫(yī)療保障部門匯報，爭取政策支持。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行《臨滄市藥品集中采購配送監(jiān)督管理考核制度》，強化藥品配送企業(yè)監(jiān)督管理與考核，規(guī)范藥品采購配送工作。
（七）借鑒昆明地區(qū)和其他省份、省內(nèi)其他州市試點經(jīng)驗，在市級公立醫(yī)院啟動疾病相關(guān)診斷組（DRG）付費管理試點，控制醫(yī)療費用不合理增長。
（八）為避免精神病人長期住院，目前正研究根據(jù)患者住院天數(shù)長短實施差異化住院床日包干標(biāo)準(zhǔn)，新的床日包干標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計明年實施。對于精神病患者的慢性病待遇，政策由省上統(tǒng)一制定，我市將嚴(yán)格執(zhí)行省級有關(guān)政策規(guī)定，并及時向省級有關(guān)部門匯報。
再次感謝你們對醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康工作的關(guān)心！并請一如既往地對我們的工作予以支持和關(guān)注。
臨滄市醫(yī)療保障局
2020年9月24日
（聯(lián)系人：左金斌，電話聯(lián)系：0883-2160030）
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