各縣、自治縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局：

《臨滄市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2022年6月2日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

臨滄市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。享有醫(yī)療保障是公民的基本權(quán)利，保障人人享有醫(yī)療保障是政府的重要職責(zé)。臨滄市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃是臨滄市全面脫貧、全面建成小康社會(huì)后，開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程的開(kāi)局起步期。

本規(guī)劃圍繞建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度為總目標(biāo)，以建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為抓手，在“健康中國(guó)”與“健康云南”的戰(zhàn)略決策部署指引下，依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《中共云南省委云南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《臨滄市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《中共臨滄市委臨滄市人民政府關(guān)于印發(fā)〈臨滄市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案〉的通知》（臨發(fā)〔2021〕15號(hào)）等要求編制，是臨滄市醫(yī)療保障領(lǐng)域第一個(gè)五年規(guī)劃，規(guī)劃期為2021年—2025年，展望2035年，是未來(lái)五年指導(dǎo)全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動(dòng)指南。

第一章 規(guī)劃背景

臨滄市自2000年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年探索實(shí)踐，蹚出一條符合臨滄實(shí)際的醫(yī)保之路。2000年，制定出臺(tái)《臨滄地區(qū)城鎮(zhèn)職工社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》，正式啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年，在云縣試點(diǎn)啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年，全市8縣（區(qū)）全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2009年，施行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2011年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。2016年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2019年，合并實(shí)施生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一規(guī)范全市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。

隨著改革的不斷推進(jìn)，臨滄市建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系初步形成，人民群眾獲得感、幸福感和安全感不斷增強(qiáng)。

第一節(jié) “十三五”期間醫(yī)療保障事業(yè)回顧

“十三五”期間，臨滄市醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展，在機(jī)構(gòu)改革、制度整合、財(cái)政投入、支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)、打擊欺詐騙保、經(jīng)辦服務(wù)建設(shè)等方面取得顯著成效，人民群眾獲得感不斷增強(qiáng)，為全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。

制度體系不斷完善。“十三五”時(shí)期，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，合并運(yùn)行生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策，完善“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)國(guó)家談判藥品和抗癌藥品政策落地實(shí)施，規(guī)范全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種管理服務(wù)和用藥范圍與省級(jí)統(tǒng)一，推進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，以醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系基本形成。

參保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大。“十三五”時(shí)期，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由2016年221.68萬(wàn)人增長(zhǎng)到2020年230.79萬(wàn)人，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由2016年15.26萬(wàn)人增長(zhǎng)到2020年16.51萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保由2016年206.42萬(wàn)人增長(zhǎng)到2020年214.28萬(wàn)人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”。

待遇保障穩(wěn)步提高。“十三五”時(shí)期，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例保持在80%左右，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例保持在75%左右，醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目約5800項(xiàng)，118種國(guó)家談判藥品（含17種抗癌藥）納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助省內(nèi)“一站式”即時(shí)結(jié)算。

基金監(jiān)管更加完善。“十三五”時(shí)期，持續(xù)深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，強(qiáng)化協(xié)議管理制度，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、舉報(bào)線(xiàn)索督辦和反饋機(jī)制，完善醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，反欺詐取得階段性成果，打擊欺詐騙保、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理、扶貧領(lǐng)域違規(guī)費(fèi)用核查成效顯著。

基金運(yùn)行安全平穩(wěn)。“十三五”時(shí)期，籌資政策不斷完善，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，基金收支、結(jié)余呈穩(wěn)定增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。“十三五”末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付30個(gè)月，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余可支付12個(gè)月。

各項(xiàng)改革協(xié)同推進(jìn)。“十三五”時(shí)期，縣域醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保總額控制打包付費(fèi)支付方式改革全面推開(kāi)，新一輪市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整啟動(dòng)，對(duì)取消醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（68項(xiàng)）進(jìn)行成本監(jiān)審，全面實(shí)行“一市一策”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，統(tǒng)一和理順214項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將335個(gè)擠占資源、浪費(fèi)資金的“神藥”和“僵尸藥”調(diào)出醫(yī)保支付范圍，積極推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，擴(kuò)圍采購(gòu)25個(gè)通用名藥品，取消全市114家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，全力支持生物和中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

醫(yī)保行業(yè)扶貧成效凸顯。“十三五”時(shí)期，臨滄市堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府脫貧攻堅(jiān)決策部署，緊盯貧困人口因病返貧、因病致貧“堡壘”，奮力打好醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保要盡保、基本要到位、補(bǔ)充要傾斜、救助要做牢、成本要可控、服務(wù)要便民”目標(biāo)。建檔立卡貧困人口全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，資助貧困人口參保146.88萬(wàn)人次26439.34萬(wàn)元，貧困人口享受各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策就醫(yī)385.15萬(wàn)人次，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過(guò)10.74億元，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范的住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90.83%，28種疾病門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)87.99%，9類(lèi)15種大病政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)93.3%，助力9.4萬(wàn)戶(hù)36.8萬(wàn)貧困人口精準(zhǔn)脫貧。

疫情防控醫(yī)療保障措施有力。認(rèn)真貫徹執(zhí)行云南省醫(yī)保特殊報(bào)銷(xiāo)政策，按照“兩個(gè)確保”的要求，做好救治保障工作。及時(shí)向全市定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)保資金，切實(shí)減輕醫(yī)院墊付資金壓力。出臺(tái)15個(gè)文件規(guī)范明確藥品供應(yīng)保障、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、救治資金清算、境外回國(guó)人員和外籍人員醫(yī)保支付、保費(fèi)減征緩繳等各項(xiàng)工作，采取延期辦、不見(jiàn)面辦、預(yù)約辦、下放辦等方式，確保疫情期間醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)不斷線(xiàn)。采取“減、緩、延”三項(xiàng)措施，積極幫助企業(yè)解決生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)面臨的困難和問(wèn)題，減征城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)2879.94萬(wàn)元，惠及1822家企業(yè)，對(duì)935家企業(yè)退費(fèi)1031.37萬(wàn)元，全力支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。

公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化。“十三五”時(shí)期，著力推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦端覆蓋市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，定點(diǎn)端覆蓋市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)網(wǎng)絡(luò)。市、縣（區(qū)）建立獨(dú)立醫(yī)保對(duì)外服務(wù)窗口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）依托原社會(huì)保障所（中心）開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)，村（社區(qū)）一級(jí)由村（居）委會(huì)協(xié)助辦理相應(yīng)醫(yī)保事務(wù)。啟動(dòng)醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時(shí)代”。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)上辦、即時(shí)辦水平不斷提高。

第二節(jié)“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨的形勢(shì)

當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，我國(guó)發(fā)展仍處于重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障工作，習(xí)近平總書(shū)記明確指示將醫(yī)療保障工作作為重要民生保障制度安排。黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革意見(jiàn)、云南省實(shí)施意見(jiàn)及臨滄市實(shí)施方案印發(fā)施行，“健康中國(guó)”、“健康云南”、“健康臨滄”戰(zhàn)略全面實(shí)施，為高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)療保障改革發(fā)展提供有力的政治保證。“一帶一路”、新時(shí)代西部大開(kāi)發(fā)、構(gòu)建西部陸海新通道等重大戰(zhàn)略的縱深推進(jìn)為臨滄發(fā)展帶來(lái)更多的歷史性機(jī)遇，打造世界一流“三張牌”“美麗云南”“數(shù)字云南”等持續(xù)推進(jìn)為臨滄發(fā)展帶來(lái)更多的政策性機(jī)遇，“一帶一路”和輻射中心建設(shè)、貫通新的國(guó)內(nèi)國(guó)際循環(huán)為臨滄迎來(lái)發(fā)展史上最大的機(jī)遇。

當(dāng)前，臨滄市多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展尚不平衡，在強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能的基礎(chǔ)上，重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平有限，醫(yī)療救助保障范圍仍較窄，互助共濟(jì)能力較弱，統(tǒng)籌層次不高。基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇保障水平不均衡。改革不協(xié)同，配套政策措施不完善，支付方式改革存在阻力，綜合運(yùn)用多元化復(fù)合式醫(yī)保支付方式推進(jìn)改革存在一定難度，重大疫情防控長(zhǎng)效機(jī)制有待健全完善。參保擴(kuò)面空間逐步縮小，人口流動(dòng)、就業(yè)形態(tài)變化、疫情防控等為全民參保帶來(lái)新的更大考驗(yàn)。醫(yī)保基金可持續(xù)面臨挑戰(zhàn)，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化、慢性病患者逐年增多等給醫(yī)保基金支出帶來(lái)巨大壓力。基金監(jiān)管形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)，監(jiān)管隊(duì)伍力量不足，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管實(shí)效不佳，基金精細(xì)化管理不足。信息系統(tǒng)建設(shè)有待加強(qiáng)，部門(mén)間信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享有待持續(xù)推進(jìn)并健全完善。醫(yī)療保障法治建設(shè)滯后，法治思維和依法行政能力亟待提升。

“十四五”時(shí)期是我國(guó)開(kāi)啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，是深化醫(yī)療保障制度改革，推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度成熟定型的關(guān)鍵時(shí)期。面對(duì)機(jī)遇與挑戰(zhàn)，臨滄市醫(yī)療保障工作要立足新發(fā)展階段，把握新形勢(shì)、新要求，增強(qiáng)機(jī)遇意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，深入貫徹新發(fā)展理念，深度融入新發(fā)展格局，加強(qiáng)戰(zhàn)略謀劃，把握戰(zhàn)略機(jī)遇，妥善應(yīng)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，奮力推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，更好地保障人民群眾健康和生命安全。

第二章總體思路

第一節(jié)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)決落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，堅(jiān)持在統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局中思考和謀劃醫(yī)療保障發(fā)展，主動(dòng)服務(wù)和融入臨滄鄉(xiāng)村振興示范區(qū)、興邊富民示范區(qū)、國(guó)家可持續(xù)發(fā)展示范區(qū)“三個(gè)示范區(qū)”建設(shè)大局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施“健康中國(guó)”、“健康云南”、“健康臨滄”戰(zhàn)略，以建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為主線(xiàn)，以解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂(yōu)為根本目的，全面深化醫(yī)療保障制度改革，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

第二節(jié)主要原則

——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持和完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，為全市醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

——堅(jiān)持以人民健康為中心。把維護(hù)人民生命安全和身體健康放在首位，為人民群眾提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)人民福祉、促進(jìn)社會(huì)公平、助力共同富裕。

——堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持將基本醫(yī)療保障作為基本權(quán)益依法覆蓋全民。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和保障過(guò)度，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)機(jī)制，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理能力建設(shè)，深入推進(jìn)“放管服”改革，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

——堅(jiān)持共治共享、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障格局。堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，建立部門(mén)協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。

第三節(jié)發(fā)展主要指標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)

到2025年，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。綜合考慮臨滄市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)和醫(yī)療保障發(fā)展條件，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向相結(jié)合，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進(jìn)，“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實(shí)現(xiàn)以下主要目標(biāo)。

——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡。全面落實(shí)待遇清單制度，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。

——建設(shè)法治醫(yī)保。法治醫(yī)保建設(shè)取得階段性成果，基金監(jiān)管制度體系更加完善，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制全面形成，行政執(zhí)法更加規(guī)范，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，全社會(huì)醫(yī)保法治觀(guān)念明顯增強(qiáng)。

——建設(shè)安全醫(yī)保。統(tǒng)籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫(yī)保安全網(wǎng)更加密實(shí)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余合理，基金運(yùn)行安全穩(wěn)健。全面落實(shí)防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，有效銜接鄉(xiāng)村振興。醫(yī)療保障信息平臺(tái)安全運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全管理持續(xù)強(qiáng)化。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。全面承接全省醫(yī)保智慧平臺(tái)建設(shè)，信息化標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度，結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。

發(fā)展主要指標(biāo)

展望2035年，臨滄將與全國(guó)、全省同步基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化。全市基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系更加成熟，統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系全面建成，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

第三章 重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)

第一節(jié) 深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃

全民參保是發(fā)揮基本醫(yī)療保障公平普惠功能的基礎(chǔ)性工作，要鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，堅(jiān)持依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。

強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，全面壓實(shí)參保責(zé)任。強(qiáng)化各級(jí)黨委、政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保主體責(zé)任，壓實(shí)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）及村委會(huì)（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)組織實(shí)施責(zé)任，推進(jìn)落實(shí)稅務(wù)部門(mén)征收責(zé)任，增強(qiáng)全民參保意識(shí)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。根據(jù)全市常住人口、戶(hù)籍人口、就業(yè)人口等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。

依法依規(guī)分類(lèi)參保。以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，落實(shí)參保政策，推動(dòng)各類(lèi)人群參保。單位就業(yè)人員隨單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際選擇以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。落實(shí)放開(kāi)持居住證參保政策，推動(dòng)參保人在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。落實(shí)困難群眾分類(lèi)資助參保政策。

提升基本醫(yī)保參保質(zhì)量。以精準(zhǔn)參保擴(kuò)面為目標(biāo)，建立健全與教育、公安、民政、司法、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)、殘聯(lián)等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)數(shù)據(jù)比對(duì)，及時(shí)掌握新生兒、幼兒、中小學(xué)生、大中專(zhuān)學(xué)生等重點(diǎn)人群以及參保人員增減變動(dòng)信息，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢(xún)，清理無(wú)效、重復(fù)數(shù)據(jù)，提升參保質(zhì)量，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。深化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制改革，優(yōu)化參保服務(wù)。適應(yīng)新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)、銀行三方“線(xiàn)上+線(xiàn)下”合作，創(chuàng)新便捷高效的參保繳費(fèi)便民渠道，提升參保繳費(fèi)服務(wù)便利性。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好跨統(tǒng)籌區(qū)、跨制度基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。積極推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)單位參保登記互認(rèn)與信息共享。

第二節(jié)健全公平適度的待遇保障機(jī)制

公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。根據(jù)臨滄經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，完善待遇保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分類(lèi)保障機(jī)制，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，分別建賬、分賬核算。穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，穩(wěn)步提高門(mén)診待遇，做好門(mén)診待遇和住院待遇統(tǒng)籌銜接，加強(qiáng)婦女兒童醫(yī)療保障工作。健全完善職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)。鞏固完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障政策，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病保障機(jī)制。

全面落實(shí)待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省級(jí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度，落實(shí)基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家、省級(jí)規(guī)定的范圍內(nèi)，制定實(shí)施細(xì)則，調(diào)整完善具體籌資和待遇政策。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障，防止過(guò)度保障和保障不足。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類(lèi)救助，科學(xué)確定和規(guī)范救助范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序。全面落實(shí)救助對(duì)象資助參保繳費(fèi)政策，健全完善醫(yī)療救助機(jī)制，提高年度醫(yī)療救助限額，規(guī)范診療行為，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，協(xié)同實(shí)施大病專(zhuān)項(xiàng)救治，積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他醫(yī)療保障制度銜接，筑牢民生托底保障防線(xiàn)。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響及時(shí)救治。

鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興。在2021年－2025年的五年過(guò)渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定，鞏固拓展保障對(duì)象范圍，優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，加大對(duì)重點(diǎn)幫扶縣醫(yī)療救助資金傾斜支持，將脫貧攻堅(jiān)期各地自行開(kāi)展的其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助資金，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡，發(fā)揮返貧機(jī)制綜合保障作用，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性致貧返貧底線(xiàn)。落實(shí)“云南省政府救助平臺(tái)”醫(yī)療保障責(zé)任。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本，提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

嚴(yán)格落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救治費(fèi)用省域內(nèi)“一站式”結(jié)算，確保患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。落實(shí)國(guó)家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，統(tǒng)一執(zhí)行全省免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂(yōu)，做好重大疫情防治費(fèi)用保障工作。統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，積極提高對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

完善生育保險(xiǎn)政策措施。完善職工生育保險(xiǎn)制度，做好生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼等待遇保障。繼續(xù)做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。規(guī)范生育保險(xiǎn)待遇支付管理，加強(qiáng)生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析。推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并運(yùn)行成效。落實(shí)國(guó)家鼓勵(lì)生育政策，按規(guī)定支付生育保險(xiǎn)待遇。

規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力。規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。落實(shí)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策，進(jìn)一步保障失能人員基本護(hù)理需求。加強(qiáng)工會(huì)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，提高職工醫(yī)療保障水平和服務(wù)保障能力。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮保險(xiǎn)、互助的協(xié)同效應(yīng)。

健康發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務(wù)能力。根據(jù)國(guó)家部署，落實(shí)支持保險(xiǎn)公司、中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)及開(kāi)發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足人民群眾多樣化保障需求。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立并完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門(mén)責(zé)任，加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

第三節(jié)完善穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制

合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的基本保證。要著眼醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長(zhǎng)期平衡，健全與臨滄市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線(xiàn)。

完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。立足可預(yù)測(cè)的基金支出需求，測(cè)算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定額籌資標(biāo)準(zhǔn)，均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)記入辦法，提高統(tǒng)籌基金在職工醫(yī)保基金中的比重。建立完善籌資待遇水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)保赤字風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、彩票公益金等多渠道籌資，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

鞏固提高統(tǒng)籌層次。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確保基金可持續(xù)。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，完善各級(jí)政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化基金管理主體責(zé)任。實(shí)施醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，加強(qiáng)醫(yī)療救助基金管理，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高醫(yī)療救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。按照統(tǒng)一規(guī)范政策、調(diào)劑平衡基金、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，積極配合推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

加強(qiáng)基金預(yù)算管理。科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理水平，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，落實(shí)預(yù)算編制目標(biāo)。做好基金收支預(yù)算等信息披露，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算及執(zhí)行情況向社會(huì)公開(kāi)。全面實(shí)施基金預(yù)算績(jī)效管理，建立健全基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。

健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、基金收支和群眾負(fù)擔(dān)水平變化開(kāi)展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，加強(qiáng)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)，建立健全基金運(yùn)行定期分析制度，建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)控、預(yù)警和決策中的作用，推動(dòng)化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)由主要依靠增加征繳收入向主要依靠提高基金使用效益轉(zhuǎn)變。樹(shù)立醫(yī)保基金中長(zhǎng)期平衡理念，通過(guò)引入第三方專(zhuān)業(yè)力量等，加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制，提高基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估專(zhuān)業(yè)化能力水平。開(kāi)展醫(yī)保待遇調(diào)整和政策改革的基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

第四節(jié) 完善規(guī)范管用高效的醫(yī)保支付方式

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強(qiáng)化醫(yī)保基金戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)的價(jià)值導(dǎo)向，完善醫(yī)保目錄、定點(diǎn)協(xié)議、結(jié)算管理，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，不斷增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。

嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付管理政策。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及限定支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。探索建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系。立足基金承受能力，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，落實(shí)符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片等納入醫(yī)保支付范圍，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付管理辦法。按照國(guó)家、省級(jí)統(tǒng)一部署，落實(shí)特殊罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。

規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。推動(dòng)兩定管理辦法有效實(shí)施。規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政部門(mén)管理責(zé)權(quán)關(guān)系。規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，完善協(xié)議內(nèi)容。適應(yīng)人口老齡化、群眾多元化醫(yī)療需求，擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，將符合條件的各類(lèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，統(tǒng)一規(guī)范并動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間信息溝通機(jī)制。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，加強(qiáng)考核監(jiān)督，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)和退出機(jī)制，完善績(jī)效考核辦法，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。完善“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制機(jī)制，深化住院與門(mén)診、藥品（耗材）與醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等之間的分項(xiàng)預(yù)算機(jī)制，強(qiáng)化針對(duì)不同支付方式的醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理，健全與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制、醫(yī)保基金預(yù)付及結(jié)算管理機(jī)制。

深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，推進(jìn)醫(yī)療保障基金總額預(yù)算。持續(xù)推進(jìn)按病種付費(fèi)為主的適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。按照國(guó)家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》和省統(tǒng)一部署推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制定的技術(shù)規(guī)范和全省統(tǒng)一的DRG付費(fèi)分組規(guī)則及標(biāo)準(zhǔn)。到2025年底，DRG付費(fèi)覆蓋全市所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績(jī)效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)和績(jī)效管理體系，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。增強(qiáng)支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本。探索完善不同醫(yī)保支付方式績(jī)效考核和監(jiān)管機(jī)制。

完善緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革。穩(wěn)步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉和有序就醫(yī)格局形成，提高醫(yī)保資金使用效率和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體績(jī)效。到2022年底，全市8縣（區(qū)）全面建成更加緊密的縣域醫(yī)共體，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)改革成效凸顯。健全完善量效并重的考核辦法和指標(biāo)體系，將考核結(jié)果作為醫(yī)共體年度打包資金結(jié)算的主要依據(jù)，與下年度打包預(yù)算資金掛鉤。推行“總額打包、結(jié)余留用、超支自擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，有效落實(shí)分級(jí)診療制度。

第五節(jié) 健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管，推進(jìn)標(biāo)本兼治。以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》為依據(jù)，加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機(jī)制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。

壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。全面落實(shí)基金監(jiān)管政府屬地責(zé)任，建立健全打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門(mén)基金監(jiān)管主體責(zé)任，健全基金監(jiān)管工作機(jī)制，將維護(hù)基金安全納入防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的重要內(nèi)容。引導(dǎo)、支持和鼓勵(lì)其在制定行業(yè)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常全覆蓋巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。建立健全“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查機(jī)制，規(guī)范檢查對(duì)象、重點(diǎn)、內(nèi)容和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)。建立健全部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善聯(lián)合檢查制度，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。建立和完善引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。

深入推進(jìn)智能監(jiān)控。依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)管平臺(tái)，深化大數(shù)據(jù)和生物識(shí)別等信息技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強(qiáng)化醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)行為過(guò)程監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，探索藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。

建立信用激勵(lì)懲戒機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度、積分管理制度，探索將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)告藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及相關(guān)財(cái)務(wù)信息情況納入醫(yī)保信用承諾范圍。將信用評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單制度，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

建立綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全聯(lián)合監(jiān)管、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，健全監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用機(jī)制，規(guī)范工作流程和方式。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)按照職責(zé)權(quán)限依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接、行紀(jì)銜接、問(wèn)題線(xiàn)索移送和信息共享等工作機(jī)制。

完善社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、藥品耗材價(jià)格等數(shù)據(jù)信息。完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制，完善投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保部門(mén)主動(dòng)接受人大法律監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督和社會(huì)輿論監(jiān)督，定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，公開(kāi)曝光重大典型案例。建立醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。

加強(qiáng)基金監(jiān)管法治建設(shè)。全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化依法監(jiān)管力度，以責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議、罰款、移交司法追究刑事責(zé)任等協(xié)議、行政和司法手段依法追究單位和個(gè)人騙保責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書(shū)、執(zhí)法程序等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度“三項(xiàng)制度”落地見(jiàn)效。加強(qiáng)基金監(jiān)管專(zhuān)職機(jī)構(gòu)、執(zhí)法隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，逐步形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)相當(dāng)?shù)男姓?zhí)法監(jiān)管體系。

第六節(jié) 協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

醫(yī)藥服務(wù)供給關(guān)系人民健康和醫(yī)療保障功能的實(shí)現(xiàn)。要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的引領(lǐng)作用，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，強(qiáng)化政策執(zhí)行和管理協(xié)同，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

全面推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格實(shí)質(zhì)性降低。落實(shí)國(guó)家、省級(jí)藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)政策，確保藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中選結(jié)果落地落實(shí)。積極參與跨省聯(lián)盟采購(gòu)，逐步構(gòu)建區(qū)域性聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制。以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，以省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)為依托，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化，逐步形成競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。嚴(yán)格執(zhí)行集中采購(gòu)配套政策，健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人激勵(lì)約束機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)與藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)相配套的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用政策，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先、合理使用。

規(guī)范藥品配送。完善監(jiān)督考核機(jī)制，規(guī)范藥品配送行為，支持醫(yī)藥配送企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，整合醫(yī)藥配送資源，促進(jìn)市場(chǎng)公平有序競(jìng)爭(zhēng)，打破區(qū)域分割、地方保護(hù)，推動(dòng)藥品、醫(yī)用耗材配送企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制兼并重組，助力培育一批具有競(jìng)爭(zhēng)力的大型配送企業(yè)集團(tuán)，加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為補(bǔ)充的醫(yī)藥配送格局，提高藥品、醫(yī)用耗材配送保障能力。探索推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)（藥品上市許可持有人）直接結(jié)算。

完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。落實(shí)以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制和交易價(jià)格信息共享機(jī)制。治理藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，結(jié)合臨床需求，積極立項(xiàng)申報(bào)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。堅(jiān)持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，適時(shí)開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，符合啟動(dòng)條件的及時(shí)開(kāi)展價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作，穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，同步強(qiáng)化價(jià)格與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等有關(guān)政策銜接聯(lián)動(dòng)，規(guī)范管理，建立價(jià)格科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”在實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨區(qū)域流動(dòng)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和公平可及、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、重構(gòu)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系等方面發(fā)揮積極作用。提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)監(jiān)管信息化、智能化水平，引導(dǎo)重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。建立醫(yī)藥價(jià)格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展運(yùn)行監(jiān)測(cè)與披露機(jī)制，強(qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管。

嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)采購(gòu)政策。堅(jiān)持醫(yī)藥價(jià)格治理創(chuàng)新，落實(shí)權(quán)責(zé)對(duì)等、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度、價(jià)格函詢(xún)、約談制度。依托藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，落實(shí)守信承諾、信用評(píng)級(jí)、分級(jí)處置、信用修復(fù)等機(jī)制，促進(jìn)各方誠(chéng)實(shí)守信，共同營(yíng)造公平規(guī)范、風(fēng)清氣正的流通秩序和交易環(huán)境，堅(jiān)決遏制醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂和帶金銷(xiāo)售，促進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格合理回歸，切實(shí)保障群眾利益和醫(yī)保基金安全。探索對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售的醫(yī)保目錄外藥品實(shí)施基準(zhǔn)價(jià)格制度。

增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，促進(jìn)分級(jí)診療。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新服務(wù)模式發(fā)展，開(kāi)展網(wǎng)上問(wèn)診、檢查預(yù)約、結(jié)算支付等工作，擴(kuò)展完善醫(yī)保支付、線(xiàn)上結(jié)算等功能。推行慢性病或特殊情況下的長(zhǎng)處方制度。落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)以及上市許可持有人信息共享措施。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制。補(bǔ)齊老年醫(yī)學(xué)、精神、傳染、急診、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)短板，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，提高門(mén)診檢查、門(mén)診手術(shù)、門(mén)診治療保障水平。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。加強(qiáng)短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。加強(qiáng)易短缺藥品的儲(chǔ)備和管理，優(yōu)化藥品儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)。支持藥店連鎖化、專(zhuān)業(yè)化、數(shù)字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和藥師的作用。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中將功能療效明顯、特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。對(duì)以佤醫(yī)藥為代表的民族醫(yī)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按規(guī)定向省級(jí)申報(bào)立項(xiàng)取得國(guó)家醫(yī)保編碼后按程序制定價(jià)格。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中藥配方顆粒的采購(gòu)行為。

第七節(jié)提升公共服務(wù)水平

醫(yī)療保障公共服務(wù)是滿(mǎn)足參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等服務(wù)需要，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的公共服務(wù)，關(guān)系億萬(wàn)群眾切身利益。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，統(tǒng)籌優(yōu)化線(xiàn)上線(xiàn)下公共服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

持續(xù)優(yōu)化公共服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，加快推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共服務(wù)”，落實(shí)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，將傳統(tǒng)服務(wù)方式和新型服務(wù)方式有機(jī)結(jié)合，為參保群眾提供方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。深化“一部手機(jī)辦醫(yī)保”應(yīng)用，通過(guò)窗口端、移動(dòng)端、自助終端、服務(wù)熱線(xiàn)等實(shí)現(xiàn)“一門(mén)、一網(wǎng)、一次”辦結(jié)，構(gòu)建多種形式的醫(yī)療保障公共管理服務(wù)平臺(tái)，努力實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”。推動(dòng)建設(shè)醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)，探索實(shí)施醫(yī)保服務(wù)“視頻辦”。嚴(yán)格執(zhí)行跨區(qū)域醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)全國(guó)高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落實(shí)落地。落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，建立與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。

加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)。落實(shí)醫(yī)療保障經(jīng)辦公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱(chēng)、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，自上而下實(shí)現(xiàn)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)有人經(jīng)辦，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)站，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦力量，把醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系向基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)延伸，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置短板。明確政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目清單，探索部分醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，逐步建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)共建共治共享的醫(yī)保治理格局。健全醫(yī)保公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)過(guò)程中的安全隱患并有效防范。建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。全市各級(jí)政府合理安排經(jīng)費(fèi)預(yù)算，保證醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系，進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話(huà)、線(xiàn)上客戶(hù)端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。嚴(yán)格執(zhí)行省內(nèi)、跨省醫(yī)療保障直接結(jié)算互聯(lián)互通工作機(jī)制，推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴(kuò)大異地就醫(yī)支付范圍。提升跨區(qū)域異地經(jīng)辦服務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行西南五省跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，全面提升跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)能力。

探索推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。探索推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，建立健全共建共治共享醫(yī)保治理格局，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政府服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接。鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門(mén)建設(shè)，發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門(mén)作用，加強(qiáng)精細(xì)化管理，延伸經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。

第八節(jié)推進(jìn)智慧醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)

抓住臨滄建設(shè)國(guó)家可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)這個(gè)重大歷史機(jī)遇，推進(jìn)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的智慧醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)，拓展醫(yī)保電子憑證功能，助力“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)保治理能力。

夯實(shí)信息化基礎(chǔ)建設(shè)。加快與國(guó)家、省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接，推進(jìn)醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保障信息互聯(lián)互通，夯實(shí)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)支撐能力。嚴(yán)格執(zhí)行智慧醫(yī)保平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)安全體系技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)章制度及網(wǎng)絡(luò)安全體系，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分級(jí)保護(hù)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。以運(yùn)維管理制度體系為法則，運(yùn)維管理組織為保障，規(guī)范運(yùn)維流程，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)督，強(qiáng)化考評(píng)管理，建立并完善運(yùn)維服務(wù)管理體系。

建立數(shù)據(jù)信息協(xié)同共享機(jī)制。重點(diǎn)推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落地使用，推動(dòng)形成全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息編碼標(biāo)準(zhǔn)體系，依托省級(jí)建立的一體化、規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，對(duì)內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)間數(shù)據(jù)雙向?qū)崟r(shí)交換和業(yè)務(wù)協(xié)同；對(duì)外實(shí)現(xiàn)與各部門(mén)以及其他機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司等）平臺(tái)間的信息交換與共享，為醫(yī)療保障領(lǐng)域各類(lèi)業(yè)務(wù)協(xié)作辦理建立堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。按照國(guó)家、省級(jí)醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)共享統(tǒng)一要求，依法進(jìn)行信息數(shù)據(jù)交換與共享，實(shí)現(xiàn)橫向縱向、內(nèi)部外部、政府市場(chǎng)的信息共享、應(yīng)用協(xié)同、開(kāi)放協(xié)作，有效支持“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”之間信息共享、資源整合、業(yè)務(wù)協(xié)同、政策銜接，優(yōu)化“三醫(yī)”資源配置效率，助力提高醫(yī)改整體效能。

完善“互聯(lián)網(wǎng)十醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)十醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理；健全完善互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)十醫(yī)療健康”醫(yī)療行為。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機(jī)制，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享。

推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具備電子憑證應(yīng)用條件，實(shí)現(xiàn)“一碼”參保登記、就醫(yī)購(gòu)藥、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢(xún)、經(jīng)辦管理，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式。充分發(fā)揮兩定機(jī)構(gòu)主陣地、第三方渠道運(yùn)營(yíng)推廣優(yōu)勢(shì)，多渠道聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)群眾激活及使用醫(yī)保電子憑證，營(yíng)造推廣應(yīng)用良好社會(huì)氛圍。

第四章組織實(shí)施保障

第一節(jié)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療保障工作必須始終堅(jiān)持把黨的建設(shè)擺在首位，始終在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，不折不扣貫徹黨中央省委各項(xiàng)決策部署，確保醫(yī)療保障工作始終保持正確的政治方向。堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨，織密扎牢制度體系，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度籠子，推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。注重抓早抓小，緊盯重要崗位、重點(diǎn)人員、重大任務(wù)，加強(qiáng)全方位監(jiān)督管理。狠抓落實(shí)能力，拿出切實(shí)管用的實(shí)招硬招有針對(duì)性地破解難題，堅(jiān)決打通政策落地“最后一公里”。

第二節(jié) 推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)

堅(jiān)持以習(xí)近平法治思想為根本遵循，全面落實(shí)醫(yī)療保障領(lǐng)域各項(xiàng)法律、法規(guī)、規(guī)章，深入落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，推進(jìn)法治醫(yī)保建設(shè)縱深邁進(jìn)。強(qiáng)化法治思維，運(yùn)用法治方式推進(jìn)改革發(fā)展，持續(xù)推進(jìn)“放管服”改革。堅(jiān)持法無(wú)授權(quán)不可為，法定職責(zé)必須為，健全依法決策機(jī)制，進(jìn)一步完善法律顧問(wèn)制度，加強(qiáng)行政復(fù)議和行政應(yīng)訴工作，加強(qiáng)行政規(guī)范性文件合法性審核和社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范重大行政決策行為，促進(jìn)科學(xué)民主決策。完善權(quán)力清單、執(zhí)法清單、責(zé)任清單、服務(wù)清單，規(guī)范行政執(zhí)法。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的行政執(zhí)法程序標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)法文書(shū)樣式、行政執(zhí)法指引和行政處罰自由裁量權(quán)。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度，完善“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管機(jī)制。健全落實(shí)醫(yī)保系統(tǒng)干部職工學(xué)法用法制度和法治宣傳長(zhǎng)效機(jī)制，充分運(yùn)用醫(yī)保信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)保行政管理和執(zhí)法人員利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管的能力。強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高依法行政、依法經(jīng)辦能力。

第三節(jié) 強(qiáng)化財(cái)政保障

各級(jí)財(cái)政部門(mén)加大對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的支持力度，強(qiáng)化醫(yī)療保障工作預(yù)算，建立政府對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的正常投入機(jī)制和各級(jí)政府分擔(dān)機(jī)制，按照中央、省級(jí)和市級(jí)各項(xiàng)規(guī)定，按比例安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等民生資金。加大醫(yī)療保障能力建設(shè)投入力度，保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療保障部門(mén)公共服務(wù)供給水平。

第四節(jié)強(qiáng)化輿論宣傳

服務(wù)黨和國(guó)家、云南省、臨滄市發(fā)展大局，加強(qiáng)醫(yī)療保障宣傳工作，把握正確導(dǎo)向，堅(jiān)持價(jià)值引領(lǐng)，強(qiáng)化依法管理，主動(dòng)做好醫(yī)療保障政策解讀和宣傳，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，提升醫(yī)療保障事業(yè)公眾形象。健全完善醫(yī)療保障宣傳工作機(jī)制，加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)，提高輿論引導(dǎo)能力和水平，增進(jìn)各方共識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)政務(wù)信息公開(kāi)工作，推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域信息公開(kāi)，充分保障人民群眾的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。通過(guò)新聞媒體、互聯(lián)網(wǎng)等渠道，大力營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療協(xié)同改革的良好氛圍，加大醫(yī)療保障故事的挖掘與傳播，加大對(duì)全民醫(yī)療保障的宣傳力度，積極構(gòu)建醫(yī)療保障宣傳新格局。

第五節(jié) 抓好規(guī)劃落實(shí)

各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要高度重視臨滄市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的貫徹執(zhí)行，將落實(shí)規(guī)劃作為重點(diǎn)工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立規(guī)劃實(shí)施統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。積極爭(zhēng)取醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展政策、資金、項(xiàng)目等方面支持，促進(jìn)各項(xiàng)目標(biāo)如期完成。