一、制定《管理機制》背景是什么？出臺《管理機制》有何意義？
2021年4月22日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），明確提出：為確保國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）順利落地，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，各地積極探索“雙通道”的管理機制，提高了談判藥品的可及性。2021年12月31日，云南省醫(yī)療保障局、云南省衛(wèi)生健康委、云南省藥品監(jiān)督管理局印發(fā)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》（云醫(yī)保〔2021〕130號），明確提出：2022年6月30日前，各州（市）應(yīng)在全州（市）縣區(qū)范圍內(nèi)全面建立國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”保障機制，確保每個縣（市、區(qū)）域內(nèi)至少有1家“雙通道”藥店。
出臺國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制是為確保國家醫(yī)保談判藥品順利落地，進一步拓寬基本醫(yī)療保險藥品目錄保障渠道，提高參保患者用藥可及性和便利性而實施的一項改革。通過施行國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制，將符合條件的定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)納入談判藥品供應(yīng)保障范圍，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，將進一步破解國家談判藥品“進院難”問題。
二、制定《管理機制》有何政策依據(jù)？
（一）《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）。
（二）《云南省醫(yī)療保障局云南省衛(wèi)生健康委云南省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的通知》（云醫(yī)保〔2021〕130號）。
三、《管理機制》主要內(nèi)容有哪些？
《管理機制》主要內(nèi)容包括“雙通道”管理藥品范圍、“雙通道”藥店管理、“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)管理、“雙通道”藥品外購管理、“雙通道”藥品管理及處方流轉(zhuǎn)管理、“雙通道”藥品待遇和醫(yī)保支付標準、“雙通道”藥品費用結(jié)算和經(jīng)辦管理、工作要求等8個方面。
（一）“雙通道”管理藥品范圍。明確了“雙通道”管理藥品范圍按照省醫(yī)療保障部門的規(guī)定，國家醫(yī)保談判藥品（含同通用名仿制藥和生物類似藥，下同）全部納入“雙通道”保障藥品范圍。
（二）“雙通道”藥店管理。明確了申請參加遴選的定點零售藥店需具備的基本條件、遴選主要內(nèi)容及動態(tài)管理原則，并對“雙通道”藥店退出管理所涉及的行為進行了詳細列舉。
（三）“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)管理。明確了原則上市轄區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)均要納入“雙通道”管理（以下簡稱“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)），縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院須納入“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)管理。同時，為方便患者就診和就近購藥，可將符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)管理范圍。
（四）“雙通道”藥品外購管理。明確了“雙通道”藥品外購實行“指定醫(yī)師、指定藥店”管理，由定點醫(yī)療機構(gòu)指定的醫(yī)師開具外配處方，參保人員按規(guī)定在外配處方有效期內(nèi)自愿選擇到經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認的指定“雙通道”藥店購藥。
（五）“雙通道”藥品管理及處方流轉(zhuǎn)管理。明確了“雙通道”藥品外購僅限于普通門診和慢性病、特殊病門診參保患者。要求定點醫(yī)療機構(gòu)要建立“雙通道”藥品審批綠色通道、外購“雙通道”藥品備案流程，“雙通道”藥品的外配處方應(yīng)單獨開具，并符合處方管理有關(guān)規(guī)定。定點醫(yī)療機構(gòu)要建立外配處方審核制度，優(yōu)化內(nèi)部管理流程，加強外配處方審核。“雙通道”藥店要確保“雙通道”藥品的供應(yīng)，充分備貨、規(guī)范管理，配備國家談判藥品品種不得低于30%。
（六）“雙通道”藥品待遇和醫(yī)保支付標準。明確了參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的患者憑定點醫(yī)療機構(gòu)（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構(gòu)）處方在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品，執(zhí)行與開具處方醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保待遇政策，門診期間在藥店購買的“雙通道”藥品，按照現(xiàn)行特殊病、慢性病以及國家醫(yī)保談判藥品門診待遇等門診保障政策執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)與“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保藥品支付標準和價格政策。協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品執(zhí)行國家統(tǒng)一的支付標準，協(xié)議期內(nèi)國家談判仿制藥以云南省藥品招標平臺的掛網(wǎng)價格作為支付標準，低于支付標準的以實際采購價格支付。由非定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、或在非“雙通道”藥店外購“雙通道”藥品的，醫(yī)保基金不予支付。
（七）“雙通道”藥品費用結(jié)算和經(jīng)辦管理。明確了門診參保患者符合規(guī)定的外配處方，在“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品費用，僅支付按規(guī)定應(yīng)由個人負擔(dān)的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與“雙通道”藥店進行“月預(yù)結(jié)算，年度清算”，并按規(guī)定建立質(zhì)量保證金制度，清算費用與年度考核結(jié)果掛鉤。在“雙通道”藥店進行待遇支付的國家醫(yī)保談判藥品費用單列，不納入開具處方醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金總額控制范圍，單獨予以核算支付。各縣（區(qū)）轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保患者到醫(yī)共體外“雙通道”醫(yī)療機構(gòu)就診使用“雙通道”藥品，以及處方流轉(zhuǎn)到“雙通道”藥店購買“雙通道”藥品，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與“雙通道”定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，并在半年或年底清算時扣減縣域醫(yī)共體年度打包付費額度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年應(yīng)根據(jù)醫(yī)共體外單體定點醫(yī)療機構(gòu)采購及使用“雙通道”藥品情況，合理調(diào)整定點醫(yī)療機構(gòu)付費總額控制年度預(yù)算醫(yī)保基金。
（八）工作要求。分別從提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)；明確職責(zé)分工，落實工作責(zé)任；明確工作進度，強化督促落實；強化政策解讀，加強宣傳引導(dǎo)等四個方面明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等各部門的職責(zé)和相關(guān)工作要求。
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臨滄市醫(yī)療保障局 臨滄市衛(wèi)生健康委員會 臨滄市市場監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的通知
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